淋证 山西中医学院 中医内科教研室 第五章 肾系病证

【概说】 一、概念 淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹 拘急引痛为主症的病证。 二、沿革 （一）淋之名称，始见于《内经》。 （二）汉代张仲景在《金匮要略 · 五脏风寒积聚 病脉证并治》中称其为 “ 淋秘 ” ，将其病机归为 “ 热在下焦 ” ，并在《金匮要略 · 消渴小便不利淋 病篇》中对本病的症状作了描述。

（四）隋 · 巢元方指出： “ 诸淋者，由肾虚而膀胱 热故也。 ” 这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病 机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机 理论。 （五）唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证 归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代《济生方》 又分为气、石、血、膏、劳淋五种。 三、讨论范围 类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿 道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性 膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证。

【病因病机】 发为 淋证 一、病因： 下注膀胱 1 ．外感湿热 下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱 小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱 2 ．饮食不节 多食辛热肥甘 嗜酒太过 脾胃运化失常，积湿生热

3 ．情志失调 4 ．禀赋不足或劳伤久病 情志不遂，肝气郁结 脾肾气虚 膀胱容易感受外邪 而致本病 禀赋不足，肾与膀胱先天畸形 久病，劳伤过度，房事不节 多产多育、久淋，或妊娠、产后 膀胱气滞，气化不利

二、病机 （一）基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与 膀胱气化不利。 （二）病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。 （三）病理性质：初起多实，病久转虚，每 见虚实夹杂。

【诊查要点】 一、诊断依据 （一）小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛， 为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。 但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确 定不同的淋证类型。 （二）病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、 小腹坠胀、疲劳等。 （三）多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、 不洁房事而诱发。

二、病证鉴别 （一）淋证与癃闭的鉴别 二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋 证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常； 癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重 时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋 证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

（二）血淋与尿血的鉴别 血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺 出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿 血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛， 但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般 以痛者为血淋，不痛者为尿血。 （三）膏淋与尿浊的鉴别 膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在 排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即若《临证 指南医案 · 淋浊》所言： “ 大凡痛则为淋，不痛为 浊。 ”

三、相关检查 （一）尿常规、中段尿细菌培养、尿 β2- 微球 蛋白定量可直接发现致病了解肾功能情况； （二） B 超、静脉肾盂造影 X 线摄片可直接明 确病位及肾脏的形态； （三）肛门指检前列腺及前列腺液常规检查 等可以了解前列腺的病变情况。

【辨证论治】 一、辨证要点 （一）首辨六淋主症 辨六淋主症，除小便频涩、滴沥刺痛、小腹 拘急引痛的共同症状外，各具特征。以小便 灼热刺痛者为热淋；尿中夹血或夹血丝、血 块者为血淋；尿中有细小沙石排出者为石淋； 尿液混浊乳白或夹凝块，或伴血液、血块者 为膏淋；少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥 者为气淋；小便淋沥不尽，遇劳即发者为劳 淋。

（二）辨淋证虚实，从病程、症状、脉 象等方面辨别。 实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致， 病程较短，主要表现为小便涩痛不利， 苔黄舌红，脉实数； 虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程 长，主要表现为小便频急，痛涩不甚， 苔薄舌淡，脉细软。

（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及 六淋相互兼见 在淋证虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故必 须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多 为实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新 邪，一般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以 标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外， 六淋往往互见。如：石、膏、血淋可兼见热淋 症状；热、石、膏淋可伴血淋，劳淋因复感、 疲劳、情志而发作时，可见血淋、热淋、气淋 （实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。

二、治疗原则 （一）治分虚实 实证治予清热利湿通淋；虚证宜培补脾肾。 并根据六淋的不同，配用止血、排石、行气、 活血、泄浊等法。 （二）急则治标，缓则治本 治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治 标治本应有侧重。一般标急者，先予治标， 标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼 顾治疗。

三、证治分类 小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛， 或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘 结，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿通淋。 代表方：八正散。 常用药：瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、 黄柏、蒲公英、紫花地丁。 若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通 腑泄热；若伴见寒热、口苦、呕恶者，可合用小柴胡 汤以和解少阳；若湿热伤阴者，去大黄，加生地、知 母、白茅根以养阴清热；若热毒弥漫三焦，入营入血， 又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热 泻火解毒。 1 ．热淋

2. 石琳 尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘 迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍， 甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带 数。治法：清热利湿，排石通淋。 代表方：石韦散。 常用药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、 鸡内金、石韦、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青 皮、乌药、沉香。 若腰腹绞痛者，可加芍药，配甘草以缓急止痛；若见 尿中带血，可加小蓟草、生地、藕节以凉血止血；若 兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石 淋日久，证见虚实夹杂，当标本兼顾，气血亏虚者， 宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石 韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散。

3. 血琳 小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急 加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。 治法：清热通淋，凉血止血。 代表方：小蓟饮子。 常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、 生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、三七、 马鞭草。 若血多痛甚者，可另吞参三七、琥珀粉，以化瘀通 淋止血。若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿 色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝痠软，神疲乏力者， 宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；知柏 地黄丸滋阴清热，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟草等 以补虚止血。若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力， 面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气 养血通淋。

4. 气淋 郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔 薄白，脉弦。 治法：理气疏导，通淋利尿。 代表方：沉香散加减。 常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬 葵子、车前子。 少腹胀满，胸闷胁胀者，可加川楝子、小茴香、广郁 金以疏通肝气，日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、 川牛膝、益母草以活血行瘀。 因中气不足，气虚下陷所致劳淋，用补中益气汤用以 补益中气。若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜 仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。

5. 膏淋 小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀， 或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼 痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。 治法：清热利湿，分清泄浊。 代表方：程氏萆薢分清饮。 常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、飞廉、水蜈 蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心。 膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形 体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉 细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益 肾固涩。膏淋汤中党参、山药补脾，地黄、芡实滋肾， 龙骨、牡蛎、白芍固涩脂液。

6. 劳淋 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止， 遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡， 脉细弱。 治法：补脾益肾。 代表方：无比山药丸。 常用药：党参、黄芪、怀山药、莲子肉、茯苓、薏苡 仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、 煅牡蛎。 中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不 耐劳累，面色苍白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可 用补中益气汤加减。若阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤 伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。

【预防与调护】 一、多饮水，不憋尿，注意外阴清洁 二、加强日常护理

【结语】 一、淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘 急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点 不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏 淋、劳淋六证。 二、淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与 膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀 胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或 虚实夹杂。

三、辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三 别标本缓急。初起湿热蕴结，膀胱气化失司者 属实，治以清热利湿通淋；病久脾肾两亏，膀 胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂 者，宜标本兼治。 四、淋证的预后，热淋、血淋、石淋初起，病 情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入 营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋。甚 者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格。

复习思考题 : 1. 什么叫淋证？热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋、劳 淋各有何临床特点？ 2. 膀胱湿热可导致哪些淋证？ 3. 试述淋证的病位及基本病机。 4. 淋证如何与癃闭鉴别？ 5. 血淋如何与尿血鉴别？ 6. 膏淋如何与尿浊鉴别？ 7. 淋证如何辨虚实？ 8. 试述淋证的治疗原则。 9. 试述热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋的辨证论治。

结束