假如你是大夫... 例 1 患者停经 57 天, 阴道出血, 想到什麽 ? 例 2 患者停经 58 天, 淋漓流血, 并有阵发性下 腹痛, 怎麽办 ? 例 3 患者停经 60 天, 阴道流血伴下腹痛, 自述 有烂肉样物掉出, 建议 ?

西医学对流产和早产的分类 凡妊娠不足 28 周，胎儿体重不足 1000 克而 终止者，称为流产。 1. 发生于孕 12 周前者称为早期流产 2. 孕 12 周至不足 28 周者称为晚期流产 妊娠满 28 周至不足 37 孕周而终止的称为早产

流产三大症状： 出血、腹痛、腰酸痛

流产的分类 1 先兆流产 特殊类型的流产： 5 稽留（过期）流产 6 流产感染 7 习惯（复发）性流产 2 难免流产 3 完全流产 4 不全流产

第四节 胎漏、胎动不安 主讲人：武权生

目的和要求 掌握 胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治 熟悉 胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后 了解 近代研究进展

定义 妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断， 而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏，也称胞漏、漏胎。 妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出 血者，称胎动不安。 胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎动不安则又有腰 腹疼痛及阴道出血，故二者以有无腰腹疼痛为鉴别 西医学称之为 “ 先兆流产 ”

历史沿革（一） 1.« 金匮要略 · 妇人妊娠病脉证并治 » 有 “ 漏下 ” 和 “ 妊娠下血 ” 论述，治以 “ 胶艾汤 ” ，属血虚有寒 2.« 诸病源候论 » 在 “ 妊娠漏胞 ” ， “ 妊娠胎动 ” ， “ 妊娠僵仆上 抢心下血 ” ， “ 妊娠卒下血 ” 诸候中，讨论了 “ 劳疫气力 ” ， “ 触 冒冷热 ” ， “ 饮食不适 ” ， “ 居处失宜 ” ， “ 行动倒仆或从高坠落 ” 等因素而病胎动不安。 特别提出 “ 其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有 不牢固致动以病母者，治胎则母瘥 ” 的分治原则。

历史沿革（二） 3. 陈自明 « 妇人大全良方 · 妊娠门 » 有 “ 胎动不安 ” ， “ 妊娠胎 漏下血 ” 等方论 4. 朱丹溪在 « 丹溪心法 · 妇人产前 » 首创 “ 芩、术安胎 ” ， “ 产 前清热 ” 之说， “ 产前宜清热、令血循经而不妄行，故能养 胎 ” ，此说后世有争议

历史沿革（三） 5. 张景岳 « 景岳全书 · 妇人规 » 有 “ 父气薄弱，胎有不能全受而血之漏 者 ” ， “ 或因脾肾气陷，命门不固而脱血 ” ，并提出 “ 安胎之方不可执 … 但 当随证随经，因其病而药之 ” 的辨证论治原则 6.« 傅青主女科 · 妊娠跌损 » 有 “ 妊妇有失足跌损，致伤胎元 … 人只知是 外伤之为病也，谁知有内伤之故乎！ ” ， “ 唯内之气血素虚，故略有闪 挫，胎变不安 ” ， “ 若止作闪挫外伤治，断难奏效 ” ， “ 必须大补气血，而 少加以行瘀之品，则瘀散胎安 ” 。 7. 叶天士：保胎以绝欲。 8. 张锡纯：寿胎丸

病因病机 主要病机：冲任损伤，胎元不固 中医把母、胎之间的微妙关系以 “ 胎元 ” 来涵盖。 胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。 一、胎元方面 1. 父母精气不足，虽能成孕但难成胎 2. 成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成实 二、母体方面 1. 素体肾虚、气血不足，素有癥瘕 2. 生活，饮食，外伤等

病机概括 肾虚 血热 气血虚弱 血瘀 最终导致 冲任损伤或胎元不固 发生胎漏、胎动不安

肾虚 —— 冲任损伤，胎元不固 先天禀赋不足， 肾气虚弱 房劳多产， 大病久病 孕后不节房事

血热 — 热伤冲任，扰动胎元，胎元不固 内因：素体阳盛血热或阴虚内热 外因：孕后过食辛热，或感受热邪

气血虚弱 —— 冲任匮乏，不能固摄 滋养胎元，胎元不固 母体素气血虚 大病久病 思虑劳倦过度 饮食不节 导致脾胃气虚， 气血生化不足， 气血虚弱

血瘀 —— 瘀阻子宫、冲任，胎元 失养而不固 宿有癥瘕瘀血 孕后不慎跌扑闪挫 孕期手术创伤 气血不和

流产的病因 1 遗传基因的缺陷 : 早期流产时异常比率为 50%~60% ，包括数目异常和结构异常 2 外界不良因素 : 化学物质和物理因素 3 母体因素 : 全身性疾病，生殖器疾病， 内分 泌功能失调 和创伤 4 胎盘内分泌功能不足 5 免疫因素 : 血型抗原，封闭抗体不足等

诊断要点 病史： 孕后不节房事史，人流史自然流产史，癥瘕史 临床表现： 胎漏、胎动不安的区别见定义 检查： 妇科检查： 阴道少量出血来自宫腔，子宫口未开，羊 膜囊未破，子宫大小与停经月份相符 辅助检查： 妊娠试验阳性， B 超提示孕囊在宫腔内，胎 芽大小符合妊娠月份，见胎心搏动 。

鉴别诊断（一） 病名 症状 出血下腹痛组织物排出 胎漏 少量，淡红暗 红或鲜红 无无 胎动不安 不流血、或有 少量流血 轻无 堕胎 小产 （胎堕难留， 胎堕不全） 流血由少而多由轻而重很明显且随腰酸腹 胀加重，最后胎儿 产出或嵌顿，残留

鉴别诊断（二） 病名临床表现流血时间与血停时间 胎漏 胎动 不安 少量阴道出血，时岀时止， 或淋沥不断，无腰酸腹痛， 或有 常在妊娠二、三月开始， 不能自止 激经 孕后月经仍按周期来潮但量 少；精神饮食如常或早期有 恶阻 有孕而月经不停，到妊 娠四五月自止 妊娠 腹痛 仅有小腹疼痛反复发作，无 腰酸 无阴道出血

鉴别诊断 ( 三 ) 病名阴道流血其它症状检查结果 胎漏 阴道少量出血时岀时止 淋漓不断 无腰酸腹痛，小腹下 坠 子宫大小与停经月份 相符 胎动 不安 腰酸腹痛小腹下坠或有 少量出血 无妊娠试验阳性 异位 妊娠 间断或持续少量出血， 外出血与腹痛无明显关 系 突发剧烈疼痛，甚至 导致休克，可有短暂 的停经史和早孕反应 腹膜刺激征移动性浊 音妇检宫颈摇举痛， 腹穿不凝血妊娠试验 （ + ） 葡萄 胎 流血不规则，或有葡萄 样组织排出 妊娠反应严重，腹痛 不显，或胀痛 宫体大、无胎心及胎 动，可伴黄素囊肿， 妊娠试验强阳性（结 合 B 超）

辨证论治的要点 辨证要点：是阴道下血、腰酸、腹痛、 下坠四大症状的性质、轻重程度及全身 脉证 治疗大法：致病安胎－－补肾安胎 辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲 胎堕难留或胚胎停止发育时当下胎益母

肾 虚肾 虚 主要证候： 妊娠期少量出血，色淡黯，腰酸、腹 痛、下坠，或曾屡孕屡堕＋肾虚证：头晕耳鸣、夜 尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑＋舌淡黯，苔薄白、 脉沉细滑尺脉弱。 治法： 补肾健脾，益气安胎 方药： 寿胎丸加党参、白术 或安奠二仙汤 或滋肾育胎丸 寿胎丸：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶

寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释： “ 寿胎丸重用菟丝子 为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之 ” 方解： 菟丝子 补肾养精，益阴而固阳 桑寄生、续断 固肾强腰系胎又止痛 阿胶 滋阴养血止血 党参、白术 健脾益气而助载胎 共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所 载则自无胎漏胎动不安之病

肾虚偏阳虚辨治 兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌 淡苔白，脉沉滑尺弱 治法： 温补脾肾，固冲安胎 方药： 补肾安胎饮 药物： 人参 白术 杜仲 川断 益智仁 阿胶 艾叶 狗脊 菟丝子 补骨脂

肾虚偏阴虚辨治 兼见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数 治法： 滋阴补肾，固冲安胎 方药： 寿胎丸加减 药物： 菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 生地 山萸肉 旱莲草 地骨皮 女贞子 太子参

血 热 主要证候： 妊娠期阴道下血，色鲜红或深红，质稠， 或腰酸＋口苦咽干，心烦不安，便结溺黄 ＋舌质红， 苔黄，脉滑数。 治法： 清热凉血，养血安胎 方药： 保阴煎或清热安胎饮或当归散 保阴煎（方见月经过多）： 生地 熟地 黄芩 黄柏 白芍 续断 山药 甘草

气血虚弱 主要证候： 妊娠期，阴道少量岀血，色淡红，质清 稀。或小腹空坠而痛、腰酸，＋面色晄白，心悸气 短，神疲肢倦 ＋舌质淡，苔薄白、脉细弱略滑。 治法： 补气养血，固肾安胎 方药： 胎元饮（ « 景岳全书 · 妇人规 » ）＋黄芪 阿胶 人参 白术 炙甘草 当归 熟地 白芍 陈皮 杜仲

气血虚弱偏气虚 症见腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡质稀， 神疲肢软，少气懒言，面色晄白，舌淡苔薄白，脉 缓滑 治法： 益气固冲安胎 方药： 举元煎（月经过多）加川断 桑寄生 阿胶 药物： 人参 黄芪 升麻 白术 炙甘草

气血虚弱偏血虚 症见腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血，头昏 眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡苔少，脉细数 治法： 补血固冲安胎 方药： 苎根汤加川断 桑寄生 药物： 干地黄 苎麻根 当归 白芍 阿胶 川断 桑寄生 甘草

血瘀 主要证候： 宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴 道不时下血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛 或少量阴道出血 ＋舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。 治法： 活血消癥，补肾安胎 方药： 桂枝茯苓丸合寿胎丸加减 桂枝茯苓丸： 桂枝 茯苓 丹皮 芍药 桃仁

转归与预后 经过正确治疗和充足休息 胚胎发育 正常 能够足月 分娩 胚胎发育不良 或治疗不当 或病人不配合 导致堕胎 或小产

预防和调摄 提倡婚前、孕前检查。有自然流产史的妇女， 未孕前应进行必要的检查和治疗，生活上做到 不偏食、戒烟、戒酒、忌辛辣 孕后首忌交合，注意休息，消除紧张情绪，解 除顾虑，祛除便秘、腹泄、咳嗽、呕吐等增加 腹压的因素

安胎常用药物简介 滋肾育胎药物： 菟丝子 续断 桑寄生 枸杞子 杜仲 巴戟 天 补骨脂 肉苁蓉 何首乌 核桃仁等 补血养胎药物： 熟地 阿胶 白芍 山萸肉 桑椹子等 补气载胎药物： 党参 黄芪 白术 山药 太子参等 顺气安胎药物： 砂仁 木香 苏梗 清热安胎药物： 黄芩 苎麻根 止血安胎药物： 旱莲草 偏热者用 地榆炭 贯仲炭 侧柏 炭 仙鹤草等，偏寒者用棕榈炭 艾叶炭 荆介炭等

西医治疗： 1. 卧床休息，避免体力劳动。禁止性生活，避免阴道检查。 2. 黄体功能不全者： 黄体酮 10 － 20 ml. 肌肉注射每日 1 次。 HCG 3000U 肌肉注射，隔日 1 次。 维生素 E 100 mg ，口服，每日 1 次。 3. 根据治疗情况复查， HCG 、彩超。 4. 心理治疗

结语（一） 本病是妊娠常见病，都可见阴道出血， 以其有无腰腹疼痛为鉴别要点 本病涉及脏腑主要是肾、脾及肝，尤其 是肾，主要病机是冲任损伤，胎元不固

结语（二） 本病以肾虚、血热型多见，治疗以安胎、 固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾，临 床上多以寿胎丸加减，取得满意效果 在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变 化，妊娠反应等，并运用 B 超、 HCG 检 查，动态观察胚胎发育，避免胚胎已经 死亡而盲目保胎

表一： 先兆流产住院病人的中医证型分布 规律 (97~01.06) 项目 名称 肾虚脾肾 两虚 肾虚 血瘀 血热气血 虚弱 外伤合计 例数 所占 比例 48.5 ％ 35.7 ％ 3.92 ％ 10.1 ％ 1.03 ％ 0.82 ％ 100 ％

表二： 先兆流产病人的中医证型分布规律 证型名 称 肾虚型 （总合） 血热型气血虚 弱型 外伤型合计 例数 所占比 例 88.1 ％ 10.1 ％ 1.1 ％ 0.82 ％ 100 ％

小结： 1. 胎漏、胎动不安定义 2. 病因病机 3. 辩证论治（寿胎丸、保阴煎） 4. 预后转归