类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis,RA ）是一种 以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全 身性自身免疫性疾病。 1858 年英国医生 Carrod 首先提出了类风湿关节炎 的名称。 1896 年 Still 描述了儿童型类风湿性关节炎。 1940 年 Waaler 发现了类风湿因子。 1945 年 Cavelti 提出和 1961 年 Stefffen 确立了类风湿 发病机理的自身变态反应理论。 概念

1976 年 Wright 根据类风湿因子的阳性、阴性提 出血清阳性和血清阴性关节炎，前者主要指类 风湿关节炎，后者主要指强直性脊柱炎。

病因病机 1 正气虚：多因起居不慎，房劳过度，素体 虚弱，劳逸失宜，或产后、病后引起。 2 外邪侵袭：风、寒、湿侵入人体。 3 瘀：瘀血或痰瘀。

现代医学认为与以下因素有关： 1 、感染：⑴奇异变形杆菌和结核分枝杆菌； ⑵ EB 病毒 2 、过敏： 1933 年 Klinge 和 1940 年 Rich 先后提出， 因本病的病理改变和血清病以及用异性蛋白在 实验动物中所诱发的过敏状态相似。 病因病机

3 、内分泌失调 多发生于更年期女性 怀孕期间症状减轻 皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症状。 4 、家族遗传 郭巨灵从 632 例病人中发现 14.6% 有家族史。 5 、免疫病理 作为 IgG 抗体的类风湿因子的发现，引起免疫病理大量 研究。

病理 （一）关节病变 1 、滑膜炎： a. 渗出； b. 炎性细胞浸 润； c. 肉芽形成； d. 滑膜增殖。 2 、关节软骨面的改变：复以血管翳 样肉芽组织。 3 、软骨下骨质破坏

病理 （二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑 膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。 （三）皮下结节：约 20% 病人可发生。 （四）血管炎：多见于 RF 阳性病人。 （五）其他改变：与皮下结节相似的病 变可发生在眼和心肺。

炎性肉芽组织

血管翳侵入骨组织

1 、早期的全身表现：低热、倦怠、乏力、肌 肉酸痛、纳呆、消瘦、贫血。 2 、常见的局部症状：关节疼痛、肿胀、功能 障碍、晨僵等。 3 、常见的体征：受累关节红、肿、热、痛等 炎症表现，呈对称性、多发性，手、腕、膝、 踝、肘、趾依次受累；典型畸形为腕尺偏畸形， 逐步呈外翻畸形。 临床表现

4 、实验室检查：血沉加快， C 反应蛋白 增加，类风湿因子阳性。 5 、Ｘ线表现：早期见周围软组织肿胀， 骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关 节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面 完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位 置。

诊断要点 （一）诊断标准 ： 1987 年ＡＲＡ修订标准 ①晨僵至少 1h （ ≥6 周）； ② 3 个或 3 个以上关节肿（ ≥6 周）； ③腕、掌指关节或近端指间关节肿（ ≥6 周） ④对称性关节肿（ ≥6 周）； ⑤皮下结节； ⑥手 X 线变化； ⑦ RF 阳性（滴定度 1 ： 32 ）。

具备以上七项中四项或四项以上者，诊 断为类风湿性关节炎。 诊断要点

（二）活动度分级标准 :ARA 制定的类风湿关节炎 活动度分级标准（见表 1 ）。 表 1 类风湿性关节炎活动度分级

（三）关节功能分级标准 （ 1 ） I 级：日常活动不受限。 （ 2 ） II 级：有中等程度的关节活动受限， 但能满足日常活动需要。 （ 3 ） III 级：关节有明显的活动受限，患 者不能从事大多数职业或不能很好地照 料自己。 （ 4 ） IV 级：丧失活动能力或被迫卧床或 只能坐在轮椅上。

（四）临床缓解ＡＲＡ标准 : 在连续 2 个月 内，符合下列标准中的 5 项或 5 项以上者： ①晨僵时间小于 15min ； ②无乏力感； ③无关节疼痛； ④无关节触痛或活动时无关节痛； ⑤无关节软组织或腱鞘肿胀； ⑥血沉（魏氏法）少于 30mm/h （女）或 20mm/h （男）。

鉴别诊断 类风湿关节炎发病较 隐匿，缺乏特异症状 和体征，一些急性起 病者，往往表现形式 多样，因此，早期诊 断比较困难，需与许 多疾病相鉴别 。

表 2 类风湿关节炎与强直性脊柱炎鉴别要点

1 、肾虚内寒型 : 肩、肘、腕、手、膝、踝、 足等关节晨僵疼痛，肿胀，变形，屈伸不 利，功能障碍，昼轻夜重，痛不任地，时 痛如虎啮；局部有冷痛感，形寒怕冷，得 暖舒，遇冷加重，或有呕吐，纳差，大便 稀溏，小便频数；妇女可见月经不调，男 子可见阳萎；舌质淡，苔白，脉沉弱。 辨证

2 、肾虚标热型 : 关节疼痛，变形，屈伸 不利，腰膝酸软，或足跟痛不能着地。 五心烦热，皮肝微红，昼轻夜重，欲凉 而不耐凉，肢体久置凉处疼痛反而加重。 常有头晕、耳鸣、咽干、目涩、汗出、 消瘦、乏力、失眠等症状，舌质淡红或 红，脉细数或虚数。 辨证

3 、肝肾两虚型 : 筋骨关节疼痛不能活动， 腰痛不能转侧，严重者关节肿大，四肢 畸形，功能丧失。常伴有头晕，耳鸣， 咽干，视物昏花，食欲减退，腹胀，倦 怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齿 松动，毛发稀疏等症状。舌质淡有齿痕， 脉沉弱或弦细。 辨证

4 、风寒湿痹型：有遭受风寒湿侵袭史， 出现低热、乏力、食欲不振、体重减轻 及手足麻木等现象。严重者关节肿大， 四肢畸形，功能丧失。遇风寒时症状加 重，舌质厚白而滑，苔黄腻，脉涩或细 数。

（一）外治法 1 、中药 : 可采用活络熏蒸方（羌活 30 当归 30 炒艾叶 30 川乌 30 地龙 30 木 通 30 伸筋草 30 五加皮 30 防风 30 土 鳖虫 30 生姜 100 ）等中药熏洗。 治疗

2 、理筋手法 : 局部肿痛者可选用点穴镇痛 及舒筋手法；关节活动不利、功能障碍 者，可选用活节展筋手法。

3 、手术治疗 : 关节畸形者可行截骨矫形 术。对少数破坏严重的负重关节，如膝、 踝、髋等，可行关节融合术。多数关节 强直或破坏，功能甚差但肌力尚可的， 可行关节成形术或人工关节置换术。 治疗

（二）内治法 1 、中药辨证治疗 (1) 肾虚内寒型 : 治则：温阳补肾，散寒活络。 方药：补肾祛寒治尫汤加减（焦树德经验 方）：白芍、独活、牛膝、知母、苍术、威 灵仙、人工虎骨、防风、炙甘草、伸筋草、 麻黄、松节、川断、熟地、骨碎补、补骨脂、 淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。 治疗

(2) 肾虚标热型 : 治则：补肾清热，通经活络。 方药：补肾清热治尫汤（焦树德经验方）：生 地、寄生、地骨皮、炒黄柏、知母、骨碎补、 川断、威灵仙、穿山甲、羌活、独活、赤芍、 忍冬藤、桂枝、红花、制乳没、人工虎骨。 治疗

(3) 肝肾两虚型 : 治则：补肝肾，强筋骨，通经络。 方药：补肾壮筋汤（《伤科补要》）：熟 地、杜仲、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、 川断、白芍、青皮、五加皮。 治疗

(4) 风寒湿痹型 治则：祛风除湿， 散寒止痛。 宣痹汤（林如高经验方） 主方：防风 6g 苍术 6g 桂枝 6g 制川乌 3g 制草乌 3g 络石藤 9g 薏苡仁 30g 当归 9g 加减：风胜加秦艽、羌活、独活；湿胜 加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子； 上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝； 腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、 没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、 何首乌、黄芪。

独活寄生汤（《备急千金方》）：桑寄 生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、 当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、 秦芄、细辛、肉桂。

2 、藤类药物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、 青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、 石南藤 [ 五藤汤 ]( 周林宽经验方） 青风藤 15 雷公 藤 9 （先煎） 忍冬藤 15 海风藤 15 络石藤 15 蕲蛇 10 蜈蚣 3 条 仙灵脾 12 当归 30 白 芥子 10 鸡血藤 30 生黄芪 30 用法 水煎，每日 1 剂，分 3 次于饭后半小时 服，一个月为一疗程

3 、虫类药物：蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、 地龙、白花蛇、乌梢蛇 [ 类风康 ] 吉林参 20 北芪 30 牛膝 15 杜 仲 18 田七 10 白花蛇 10 当归 12 熟地 20 白芍 15 用法 每日一剂，水煎服 广州中医药大学第一附属医院经验方

4 、药物分类 (1) 一线药物：藤类药、虫类药、非甾体抗炎 药为主，有缓解症状作用，但不能阻止疾病进 展。如消炎痛、芬必得、双氯酚酸、蜂毒、海 风藤、络石藤、海桐皮 (2) 二线药物：改变病情药物，如柳氮磺吡啶、 金制剂、羟氯奎、青风藤、乌头、马钱子 (3) 三线药物 免疫抑制剂，如甲氨喋呤、雷 公藤

(4) 肾上腺皮质类固醇与ＡＣＴＨ (5) 免疫及生物学治疗：① T 细胞表面分 子、 HLA 分子、粘附因子及细胞因子等的 靶分子免疫治疗；②以去除血浆中异常 免疫球蛋白及免疫复合物为主要目的的 血浆置换及免疫吸附；③以免疫重建为 主的外周血干细胞移植。 (6) 抗生素：美满霉素、强力霉素、利福 平

5 、治疗模式 （ 1 ）金字塔及倒金字塔模式 : 一线 → 二 线 → 三线，这种金字塔方案可能错过在 早期滑膜炎阶段即将病情加以控制的最 佳时机；近年来已被 “ 倒金字塔模式 ” 替代， 即先用三线抗风湿药以控制病变进展， 后用二线、一线药逐渐替代。

（ 2 ）锯齿模式 : 依次选用慢作用抗风湿 药。因为每一种二线药（如柳氮磺砒碇、 补肾祛寒治尫汤、宣痹汤、乌头、马钱 子等）可应用一二年，当已用的药物可 能因耐药作用开始减弱时，即换用其他 二线药物，以保持药物作用的连续性， 使病情长期缓解。

（ 3 ）上台阶模式 : 主要根据类风湿关节 炎患者的病情轻、重不同，采用药物依 次增多的治疗措施，如在轻症患者选用 中药、理疗、非甾类抗炎药及抗疟药， 而在中度和重症患者则可分别加用柳氮 磺砒碇，或甲氨蝶呤、中药雷公藤等。

（ 4 ）下台阶模式 : 这种治疗方法主张将 糖皮质激素或非甾类抗炎药与一种或几 种二线中药抗风湿药，如甲氨蝶呤、青 霉胺、金制剂或中药等同时应用，并根 据患者临床表现改善情况及各种药物特 点，先撤除糖皮质激素或抗炎药，再逐 渐减少二线药物种类，直至用一种二线 药物或中药长期维持缓解。

（ 5 ）联合治疗 : 类风湿关节炎的联合用 药是近年来较受推崇的治疗模式，其宗 旨是能过两种以上二线抗风湿药的联合 应用，抑制免疫及炎症反应中的多种通 路，从而在不同环节阻细胞和组织的免 疫及炎症损伤。

单独一种二线药物组首选正清风痛宁、 柳氮磺吡啶，在无明显效果时换用雷公 藤、甲氨蝶呤，或羟氯喹、瑞得等，而 每日服用泼尼松 10mg 。而联合用药组则 为正清风痛宁（柳氮磺吡啶）、雷公藤 （甲氨蝶呤）、蜂毒（羟氯喹）及泼尼 松（ 5mg/d ）四种药物合用。

( 三 ) 其他治疗 1 、针灸治疗 : 一般采用皮肤针刺。选择 针刺区的原则是：按病取经，经穴相配， 循经弹刺，远近结合，中、强刺激结合， 以皮肤充血为度。每日 1 次， 15 次为 1 疗 程。

2 、物理治疗 : 理疗可增加局部血液循环， 达到消炎、退肿、镇痛的效果。功能锻 炼的方法可保持和增进关节功能。但急 性期间治疗（特别是热疗）会加剧症状， 须先用药物解除急性炎症后再进行。理 疗可在患处用 1% 雷公藤或 2% 乌头直流 电离子导入，中、短波电疗。

九、预防与护理 1 、合理的营养和保 健 2 、适当休息与功能 锻炼 3 、心理护理

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