水 毒 证 一、 概述 水毒证是各种原发性或继发性肾系疾患继 续恶化的证候群。主要因肺气衰、脾气竭、肾 气绝而致临床以浮肿或不肿、颜面苍白、头晕、 乏力、食欲不振、恶心或呕吐、身痒、鼻、齿 衄血、尿少或无尿等为主要表现的渐进性发展 的一种恶候。

本病有称之为 “ 关格 ” 、 “ 肾衰 ” 。本病 一年四季均可发病，易为外邪、饮食不 节、过劳及滥用药物等因素诱发或加重。 [ 历史沿革 ] 古代文献对本病水毒证之病名无记 载，但有关格的论述，如汉 · 张仲景《伤 寒论》中正式将关格作为病名提出，云： “ 关则不得小便，格则吐逆 ” 。

清代对本病的认识逐步成熟，如李用 粹在《证治汇补 · 癃闭》中认为关格的病机 为浊邪壅塞，三焦气机升降失常，指出： “ 既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增 呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升 降， …… 阴阳闭绝，一日即死，最为急 候。 ” 李氏的观点切合实际，对指导临床辨 证治疗有重要价值。

我国现代名老中医任继学教授在 《悬壶漫录》中最先提出了 “ 水毒证 ” 的病 名。 西医学的慢性肾功能衰竭，可参照本病 辨证论治。

二、 病象 高度浮肿或不浮肿，颜面苍白或晄白， 头晕、乏力、身痒、恶心呕吐，食欲不振， 口淡无味，鼻齿衄血，甚至心悸、气促、 尿少，或无尿，便溏，肢厥，四肢震颤， 或惊厥。

三、病位 在肾，与肺、脾、心、肝、胃肠、 三焦关系密切。以肾为本，以肺脾为标。 肾为性命之根，肾绝则命火熄，命火熄 则相火不生，相火虚衰，则五脏六腑功 能皆衰，故水毒证是一种全身性，尤其 是肺脾肾三脏衰竭之恶候。

四 、 病类 脾肾亏虚，湿热内蕴、脾肾阳虚，寒湿 内蕴、肝肾阴虚，肝风内动、肾病及心，邪 陷心包。 五、 病性 是一种虚中夹实，肺脾肾三脏衰竭为主 的临床常见多发病，具有渐进性发展、继续 恶化的特点。为难医之疾

六 、 病程 较长，因本病为水毒蓄积日久，腐浊、瘀 血内蕴，损伤肾体而成。

七 病因病机 [ 病机关键 ] 水毒蓄积，腐浊内蕴，肾体 衰竭 各种原发性或继发性肾系疾患，日久 不愈，反复发作，致肺脾肾三脏体用俱 损，功能衰惫，肃降无权，转输失职， 气化无能、关门不利，致湿浊水毒蓄积， 腐浊内蕴，或反复应用肾毒性药物直损 肾体，致肾体衰竭 → 水毒证。

肾病日久，可累及他脏，肾病及肝， 则肝肾阴虚，虚风内动，症见手足抽搐； 肾病及心，邪陷心包，症见胸闷气短，或 心前区疼痛，甚则神志昏迷。 总之，水毒证的病机往往表现为寒热 错杂，肾、脾、心、肝同病，由于正虚邪 实，随着病情的不断恶化，最终因正不胜 邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的变化。

八、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1 、病史：有原发性或继发性肾系疾病的病史。 2 、典型的临床病象：高度浮肿或无浮肿，颜 面苍白或晄白，头晕，乏力，身痒，恶心、 呕吐，食欲不振，鼻齿衄血，口淡无味，甚 至心悸，气短，尿少或无尿，便溏，肢厥， 四肢震颤，或惊厥。

慢肾衰的早期，除氮质血症外，往往无 临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到 了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体 最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。 水、电解质和酸碱平衡失调：钠、水平衡失 调、钾的平衡失调、酸中毒、钙和磷的平衡 失调、高镁血症。

3 、四诊所见： 4 、理化检查：肾功能测定中 BUN 、 CRE 可 升高、 CO 2 CP 可降低；血常规中血红蛋白及 红细胞可降低；血离子检查：可见低钙、高 磷、高钾等改变；肾脏 “B” 超可见双肾缩小， 皮髓质界限不清等；肾图可见双肾功能受损； 心脏彩超可见心包积液等。

（二） 鉴别诊断 1 、与癃闭：主要以尿量减少，排尿困难， 甚至小便不通为主症，一般无呕吐症状。癃 闭可发展为关格，但关格不一定都是由癃闭 发展而来。 2 、与走哺：略 3 、与呕吐：略

九、辨证论治 （一）辨证要点 1 、辩标本虚实：水毒证总属本虚标实，但有偏实、 偏虚的不同，一般外感发作时便于标实，平时偏于 正虚，后期水毒壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。 2 、辩病性：是一种虚中夹实，肺脾肾三脏衰竭为 主的临床常见多发病，具有渐进性发展、继续恶化 的特点。

3 、辩病位：主要在肾，与肺、脾、心、肝、 胃、肠、三焦关系密切。以肾为本，以脾肺 为标。肾为性命之根，肾绝则命火熄，命火 熄则相火不生，相火虚衰，则五脏六腑功能 皆衰，故水毒证是一种全身性，尤其是肺脾 肾三脏衰竭之恶候。

（二）治疗原则 水毒证的治疗应遵循 “ 治主当缓、治客 当急 ” 的原则。所谓主，是指水毒证之本， 即脾肾阴阳衰惫，也就是治本应长期调理， 缓缓补之；所谓客是指水毒证之标，即湿浊 邪毒，湿为阴邪，最易伤阳，湿浊不祛则阳 不复，湿浊瘀久必成毒，所以要尽快祛除。 攻补兼施，标本兼顾。临证时应降浊 祛浊、化浊解毒，以治其标，温肾健脾、理 肺调气、滋养肝肾以固其本。

（三）分证论治 1 、 脾肾亏虚，湿热内蕴 [ 主 症 ] ：小便短少黄热，晨起恶心呕吐，腰酸膝软。 [ 兼次症 ] ：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，头痛、夜 寐不安。 [ 舌 脉 ] ：舌质红，苔薄黄腻，脉细数，或濡数。 [ 治 法 ] ：健脾益肾，清热化浊。 [ 方 药 ] ：无比山药丸合黄连温胆汤 [ 加 减 ] ：若尿少或小便不通，可合滋肾通关丸。

2 、 脾肾阳虚，寒湿内蕴 [ 主 症 ] ：小便短少，甚或不通，色清，呕吐清水，畏 寒怕冷。 [ 兼次症 ] ：面色晦滞，下肢欠温，腹泻或大便溏。 [ 舌 脉 ] ：舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细。 [ 治 法 ] ：温补脾肾，化湿降浊。 [ 方 药 ] ：温脾汤合吴茱萸汤 [ 加 减 ] ：若嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲、远志、郁金， 甚则用苏合香丸。

3 、 肝肾阴虚，肝风内动 [ 主 症 ] ：小便短少，甚或无尿，呕恶频作，头晕烘热， 手足搐愵。 [ 兼次症 ] ：头痛、目眩，牙宣鼻衄。 [ 舌 脉 ] ：舌质暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干。脉弦 细而数。 [ 治 法 ] ：滋补肝肾，平熄肝风。 [ 方 药 ] ：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 [ 加 减 ] ：若大便秘结 + 大黄。

4 、 肾病及心，邪陷心包 [ 主 症 ] ：小便短少，甚或无尿，恶心呕吐，心悸， 神识昏蒙。 [ 兼次症 ] ：胸闷，心前区疼痛，神昏谵语，循衣摸床， 面色晦滞唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛。 [ 舌 脉 ] ：舌质淡暗，苔白腻，脉沉缓。 [ 治 法 ] ：豁痰降浊，辛温开窍 [ 方 药 ] ：涤痰汤合苏合香丸。 [ 加 减 ] ：（ 1 ）若狂躁痉厥，可改服紫雪丹。

（ 2 ）若出现阳脱可用参附汤 + 龙骨、牡蛎。 （ 3 ）若阴脱则用生脉散或参麦注射液治疗。 （四）其他疗法 1 、中药灌肠法 （ 1 ）、大黄 30 、忍冬藤 30 、生槐花 30 ，水煎浓 缩 100~150 毫升，每日 1 次，保留灌肠， 14 天为一 个疗程，听 2~3 天，再进行下一个疗程。

（ 2 ）、生大黄 30 、生槐花 30 、青黛 20 、制 附子 15 水煎浓缩 100 毫升，保留灌肠。 （ 3 ）、生大黄、生牡蛎、六月雪各 30 ，同 上。 （ 4 ）、大黄、桂枝各 30 ，用法同上。 2 、饮食治疗： 合理的饮食治疗方案，是治疗慢肾衰的 重要措施，因为饮食控制可以缓解尿毒症症 状，延缓肾单位的破坏速度。

（ 1 ）、限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量能 使血尿素氮水平下降，减轻尿毒症症状，还有利于 降低血磷和减轻酸中毒，因为摄入蛋白，常伴有磷 及其他无机酸离子的摄入。每天给予 0.6/kg 蛋白质， 尚可满足机体生理的基本需要，而不至于发生蛋白 质营养不良。 GFR 为 10~20ml/min ，每日用 0.6/kg ， 大于 20ml/min ，可加 5 克，小于 5ml/min ，仅能每 日用约 20 克。所食蛋白质必须是富含必须氨基酸的 蛋白质（即高生物价优质蛋白），如：鸡蛋、鱼、 瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质， 如：花生、黄豆及其制品。因其含非必须氨基酸多。

（ 2 ）、高热量摄入：摄入足量的碳水化合物 和脂肪，以供人体足够的热量，这样就能减少 蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使 低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少提内蛋 白库的消耗。 3 、成药治疗 爱西特、包醛氧化淀粉、肾衰宁、康肾颗 粒、尿毒清、海昆肾喜胶囊、开同等均有利于 肾功能的改善。

4 、 单味药的研究： （ 1 ）冬虫夏草： 自 80 年代应用于肾脏病的治疗以来， 引起了极大的关注。经过对虫草的研究发现，该药能 使肾小球基底膜负电荷屏障得以保存，减少负电荷的 丢失，和 / 或排列紊乱，从而使尿蛋白降低，能降低血 肌酐和尿素氮水平，保护肾小管，减轻肾小球内压力 而阻抑肾小球的代偿性肥大，明显减轻肾脏的病理改 变，尤其对肾小管间质病变具有明显的防治作用，该 药可能通过补充慢性肾功能不全患者缺乏的必须氨基 酸，纠正细胞内外的氨基酸代谢紊乱，抑制肌蛋白 “ 净 分解 ” ，促进肝脏的蛋白合成，缓解氮质血症，改善贫 血，延缓 CRF 的进展。冬虫夏草每日 6 克，分三次吞服， 30 天为一个疗程。

（ 2 ）丹参 ： 实验证明丹参能增加肾脏的血流量，提 高肾脏对肌酐和自由基的清除率，还能改善微循环， 延缓肾功能的进一步损害。丹参注射液静点。 （ 3 ）大黄 ： 60 年代报道大黄能改善氮质血症以来， 大量的实验证明大黄具有利尿、促进蛋白合成、降低 血肌酐、尿素氮等作用。其治疗氮质血症的主要成分 是大黄鞣质，其作用原理主要是：使肠道减少吸收合 成尿素的原料氨基酸；使谷氨酸合成亢进，从而导致 尿素合成原料减少；升高血中必须氨基酸浓度，并利 用其分解氨合成蛋白质使肝肾组织合成尿素减少；抑 制体内蛋白分解，从而降低体内的尿素和肌酐；促进 尿素、肌酐从肾脏排出。

（ 4 ）水蛭： 5 、中药静点液 ： 香丹注射液 20 毫升加液静点、疏血通注射 液、黄芪注射液、清开灵注射液、碟脉灵注射 液、川青注射液、银杏叶制剂等均有不同程度 的改善肾功能的作用。

十、转归与预后 因本病为肺脾肾三脏功能衰竭为主的全 身性衰竭疾病，并有渐进性发展、继续恶化的 特点，所以，总的来说，预后不好，如能及时 治疗、用药得当，并注意摄生，尚可缓解症状， 延长寿命，反之，则预后差，严重者可危及生 命。

十一、预防及护理 1 、积极治疗原发性根底疾病，是预防本病发生 的关键。 2 、患者应绝对卧床休息。应密切观察患者每日 的出入量，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体 征，并及时处理。 3 、注意口腔、皮肤护理，防止感染。口腔护理 可用金银花水煎液清洗，每日三次，皮肤瘙痒， 每日可用温水擦洗，不可用碱性肥皂及酒精擦 洗。

4 、注意饮食调节，宜高质量的低蛋白饮食， 低盐及足够的热量和富含维生素的易消化的食 物，忌肥甘厚味，有水肿时应少饮水，禁房事， 适寒温，避风寒，防止外邪侵袭。 5 、便秘者可配合中药灌肠治疗，使大便保持 在每日 2~3 次软便为宜，保持呼吸道通畅，必 要时吸痰；卧床者应注意勤翻身，防止褥疮的 发生。对神志不清者，应鼻饲给药。 6 、消除病人紧张情绪，树立战胜疾病的信心。