妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus Obstetrics department Liang Meiying

American Diabetes Association: Clinical practice Recommendations, Diabetes Care, 21, 1, S60, 1988 EMRC Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is defined as: Carbohydrate intolerance of varying severity with the first recognition of onset occurring during pregnancy

Epidemiology of glucose intolerance and GDM in women of child bearing age, Diabetes Care, 21, 1998 EMRC Percent Prevalence ： Diabetes affects 2-4% of pregnancies overall in the U.S. 90% of cases are Gestational Diabetes 10% with pre-existing DM (65% type 2)  Higher in African-American, Hispanic, Native- American and Asian women 1-5%

Etiology  During pregnancy, the placenta is secreting diabetogenic hormones, which increase insulin production  growth hormone  corticotropin releasing hormone  human placental lactogen  progesterone

妊娠前 妊娠后 糖代谢异常 显性诊断 DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 糖尿病与妊娠的关系 糖代谢正常临界

发病年龄 病程 其他器官受累 B 级：显性糖尿病 ≥20 岁 <10 年 C 级： 10 ～ 19 岁 或 达 10 ～ 19 年 D 级： <10 岁或 ≥20 年或眼底有背景性视网膜病变 F 级：糖尿病性肾病 R 级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血 H 级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T 级：肾移植史 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级 ： A 级 妊娠期糖尿病 (A1; A2)

内 容内 容  妊娠期糖代谢特点  妊娠对糖尿病的影响  糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响  妊娠期糖尿病的诊断  妊娠期糖尿病的管理及治疗  妊娠期糖尿病分娩处理

一 妊娠期糖代谢特点 (1) 1 相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 2 血葡萄糖 / 胰岛素比值下降 特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加； 胰岛素廓清延缓，血葡萄糖 / 胰岛素比值下降

妊娠期糖代谢特点 (2) 3 高血游离脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多； 胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症 “ 加速饥饿 ” 效应 4 妊娠期抗胰岛素因素 1 ） human placental lactogen ： 量与胎盘面积有关，足 月增加千倍，促进脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。 2 ） progesterone, E2 外周性对抗胰岛素

3 ）催乳素：孕晚期增加 5-10 倍，影响胰岛细胞 4 ）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活 5 ）肾上腺皮质激素： 促进内生性葡萄糖产生、 减少糖元利用降低胰岛素作用 前 4 种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。 肾上腺皮质激素〉孕酮〉胎盘生乳素〉催乳素〉雌二 醇。

妊娠期糖代谢的生理与病理意义  生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘 的高能量代谢  病理意义：胰岛素处于临界分泌状态 的 “ 正常 ” 孕妇及糖尿病合并妊娠的孕 妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情 明显加重

二 妊娠对糖尿病的影响  肾糖阈降低 ： glycosuria 不作为诊断及治疗指标  低血糖症 hypoglycemia 胎儿死亡率增加 4 倍  酮症酸中毒 ketoacidosis  胰岛素用量 早期减少 1/3 ，中晚期增加 1/2-2/3

三 糖尿病对母体的影响  polyhydramnios ： 10 ％，孕妇 20 倍  PIH Preeclampsia ：非糖尿病孕妇的 3 － 5 倍  ketoacidosis ： 可致胎死宫内  infection 泌尿系感染 生殖道  Birth trauma  Fetal macrosomia Operative deliveries  abnormal stage of labor

糖尿病对胎儿的影响 （ 1 ）  早期 ketosis and hyperglycemia -- Congenital malformations (4 fold) 大血管转位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 无脑儿 anencephalus 脑脊膜膨出 小脑畸形 无肾 Potter’s syndrome 多囊肾 双子宫 气管食管瘘 肠闭锁 rectal atresia 肛门闭锁 末端发育不良综合征 脊柱裂 spina bifida

糖尿病对胎儿的影响 （ 2 ）  macrosomia ， 25-42% ， hyperglycemi a hyperinsulinemia 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉着 ; 肝脏、心脏体积增大 糖孩 脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈 屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏 生气。

糖尿病对胎儿的影响（ 3 ）  respiratory distress snydrome  fetal demise and neonatal death, 10-30%  neonatal hypoglycermia 、 hypocalcium  neonatal hyperbilirubinemia

GDM 对胎盘的影响  高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生，晚期胎 盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降  糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚、动脉 粥样硬化 -- 胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早 剥

妊娠期糖尿病的高危因素 Risk factors:  family history  age >30 years old  previous history of large baby  pre-pregnancy weight of 110% of ideal body weight  previous unexplained perinatal loss or malformed child  suspicious Macrosomia polyhydramnios 检查高危人群, 可漏诊 14-50%GDM

GDM 的诊断 : 筛查  筛选实验 Screening Test 50 gram oral glucose load ： 1973 年 O ’ Sullivan Mahan  正常人群妊 周口服 50 克糖，一小时后抽血，血糖 >7.8mmol/L ， 诊断率 85% >7.2mmol/L, Specialty 87% Sensitivity 79%  高危人群：妊娠任何期均可，阴性 1 月后重复 血浆或血清血糖值较全血值高 14% ，不推荐使用微量血 糖仪检测

GDM 的确诊 A 75gOGTT (oral glucose tolerance test) ：  禁食 8 － 12 小时，取空腹 fasting 血，再用 300 毫升水冲 75 克 糖口服，服糖后 1 、 2 、 3 小时取血 空腹 1 小时 2 小时 3 小时 国际 北大 OGTT 两点异常，确诊为 GDM ；一点异常诊为妊娠期 糖耐量低减 (GIGT):

50g 糖筛 ≥11.1mmol/L （ 200 mg/dl ），不做 75gOGTT ，测 2 次空腹血糖 B 两次空腹血糖 ≥5.8mmol/L （ 105mg/dl ）；或任何 一次血糖 ≥11.1mmol/L （ 200mg/dl ），空腹血糖 ≥5.8mmol/L （ 105mg/dl ）。  根据饮食控制后空腹血糖及餐后 2 小时血糖分为： A1 空腹血糖〈 5.8mmol/l ，餐后 2 小时血糖 〈 6.7mmol/l ，仅需饮食控制 A2 空腹血糖 ≥5.8mmol/l ，或餐后 2 小时血糖 ≥6.7mmol/l ，饮食控制 + 用胰岛素

GDM 治疗原则  高危管理  饮食管理  运动治疗  药物治疗  分娩处理  新生儿处理

高危孕期管理  孕前咨询： 血压、 EKG 、肝肾功能及眼底 不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变；孕前 3-6 个月 停口服降糖药, 胰岛素控制血糖, 糖化血红蛋白示 8 周左右血糖水 平  高危门诊产检： 28 周前 2 周； 28 周后 1 周 监测血糖、尿 糖及酮体 B ultrasound 周彩超检查除外心脏和神经系统畸形 ; 28 周后每 4-6 周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。 胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病 Fetal monitoring 34 周 NST BPS biophysical profile score fetal pulmonary maturity 适时入院

GDM: 饮食治疗  dietician 制订 ( 产科及内分泌知识 )  能量供应： 33 kcal/kg 碳水化合物 ％；蛋白质 ％；脂肪 30 ％  热量分配为：早 10 ％，午 30 ％，晚 30 ％，睡前 10 ％ 四餐间加餐： 5 ％， 10 ％， 5 ％  监测血糖： 空腹 ≤ 5.6mmol/L 三餐前 3.3 ～ 5.8 mmol/l 餐后 2 小时 ≤ 6.7 mmol/l

GDM 饮食选择  碳水化合物：含纤维素的全麦食物  水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃  绿叶蔬菜  蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品  钙： 1200 毫克 / 日  维生素 :Vit.D;Vit.B,C; 叶酸

GDM 运动 运动治疗 增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低 游离脂肪酸水平 坐位：上臂及下肢脚踏运动， 3 次 / 周， 20 分 / 次； 散步，缓慢游泳，太极拳  原则：不负重、不引起早产， BP ﹤ 140/90mmHg ， 心率不超过规定心率：（ 220 －年龄） X70%  禁忌 : 糖尿病重症 妊高征

GDM 药物治疗  禁用口服降糖药 ；  胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素； 或速效加中效胰岛素混合（ 1 ： 2 ），早餐前用 全天量的 2/3 ，晚上 1/3 。 短效胰岛素（诺和灵、优必林） 皮下： 30 分作用， 2-4h 高峰，半衰期 4h 静脉：血中半衰期 4-5 分，小剂量滴注 6-8u/h

 中效胰岛素 高峰 4-8h ，皮下 血糖控制正常水平时易发生低血糖反应， 两餐间和睡前少量加餐可预防  术前停皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素 用量；分娩时血糖不低于 5.6mmol/L, 或 1:4 静脉 补液  分娩后减量 : 产后 24 小时减量至孕期的 1/2, 第二日 减至 1/3, 后根据血糖水平渐停用胰岛素或恢复孕 前用量；产后鼓励母乳喂养、运动

胰岛素的应用  体内多余糖量（ mg ）＝（测得血糖值 mg/dl － 100 ） （核算成每升体液） ×10× 公斤体重 ×0.6 （全身体液 量） 例：孕妇体重 55 kg ，空腹血糖 14 mmol/l （ 250 mg/dl ） 体内多余糖量（ mg ）＝（ 250 － 100 ） ×10×55×0.6 ＝ mg ＝ 49.5 g 。按 2 g 血糖需 1u 胰岛素计算，胰岛素需 24.5u ，初次给量为 1/2 ～ 1/3  RI 开始剂量按体重及孕周计算： 24 ～ 32 周 0.8u / kg /d 32 ～ 36 周 0.9u / kg /d 36 ～ 40 周 1.0u / kg /d

血糖控制标准  空腹及三餐前血糖≦ 5.6mmol/L ( mmol/L)  三餐后 1 小时血糖≦ 7.8mmol/L  三餐后 2 小时血糖≦ 6.7mmol/L ( mmol/L), HbA1c 正常值 4-6% ，糖尿病患者控制﹤ 7% 。

GDM 分娩处理  Must weigh maternal and fetal risks, With excellent glycemic control and normal fetal surveillance, can await spontaneous labor  If antepartum testing is non-reassuring and lungs are mature - deliver patient, timing and mode of delivery  labor induction<38 week or cesarean section ， amniocentesis fetal pulmonary maturity

 Time of Delivery Controlled DM between weeks; Uncontrolled Diabetes 37 – 38 weeks; Poorly uncontrolled DM, severe pre-eclampsia 36 weeks; Earlier if fetal distress;  Mode of Delivery Vaginal delivery is expected in the: average estimated weight of fetus < 4000 gm Satisfactory fetal wellbeing Cephalic presentation satisfactory progress and descend during the first and second stage absence of Obstetric complications,

产 程 处 理产 程 处 理 三程计划：总产程控制在 12 小时内 一程： 监测血糖及尿酮体, （ mg/dl ） ; 5% 葡萄糖加 RI(1:3-6) 调节, 避免高糖 ; 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖 ; 加强胎心监护，间断吸氧 ; 注意活跃期进展 ; 二程：缩短产程，注意胎心变化及肩难产可能, 新生儿复苏抢救准备 三程：注意产后出血，预防感染， RI 用量减 1/2

GDM 的剖宫产指征  糖尿病病程 >10 年  巨大胎儿  胎盘功能不良  其他产科合并症

CESARIAN SECTION  Macrosomic fetus (risk of shoulder dystocia) > 4000 gm  Certain cases of IUGR or fetal distress  Malpresentations  Slow progress and descent during labour  complications such as Hypertension – polyhydromnios  other obstetric indications such as placenta praevia  Severe vaginal infections especially with primigravida  Others: Elderly primigravida, bad obstetric history

GDM 新生儿处理  新生儿医师在场  抢救复苏准备  分娩后两小时查血糖 : 血糖 >40 毫克 / 分升  查血常规, 如 HCT>70%, 必要时换血  注意低钙  预防黄疸  注意高胰岛素血症 导致的心肌损害

GDM 孕妇远期随访  follow-up testing for Diabetes 所有 GDM 及 GIGT 产妇均应在产后 6 周 -12 周重复 75gOGTT 或查 空腹及餐后血糖，异常诊断为 DM ，标准与内科相同  50% chance of developing DM within the next 20 years (normal 7%)  2002 Kim 荟萃分析发现产后 6 周 -28 年，约有 %GDM 发 展为 2 型糖尿病。 我国缺少 GDM 产后随访的大样本多中心前瞻性研究。  孕 20 周前诊断的 GDM 、 50gGCT ≥11.1mmol/L 、 FPG 明显异 常、孕期 INS 用量大于 100U/ 天常预示产后糖代谢异常持续存 在。产后尽早复查 FPG 。

GDM 、 DM 病人产后避孕  目前无证据表明 DM 可损害生育能力  contraceptive choices ：工具、宫内环；  口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病 变者，且注意其对抗胰岛素的作用

Multicenter Survey of GDM ( ) 2416 pregnant women 2416 pregnant women Five hospital clinics of TUMS Five hospital clinics of TUMS Universal Screening Universal Screening Carpenter & Custan Criteria Carpenter & Custan Criteria GCT*  130 mg /dl (Positive) GCT*  130 mg /dl (Positive) * Glucose Challenge Test Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19 th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, March 2000, p.124 EMRC

Multicenter Survey The prevalence of GDM Multicenter Survey The prevalence of GDM 2416 Cases GDM : 4.7% GDM : 4.7% IGT : 7.6 % IGT : 7.6 % It is a moderate prevalence in the world Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19 th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, March 2000, p.124 EMRC

of all GDM patients can be diagnosed by. 86% of all GDM patients can be diagnosed by Screening based on historical risk factors. Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19 th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, March 2000, p.124 EMRC Conclusion

The clinical recognition of GDM is important because appropriate therapy can reduce fetal and maternal morbidity

Thank You