血液净化技术 瑞金医院急诊科 周伟君

血液透析（腹膜透析） 原理 — 将患者血液与透析液通过半透膜利用浓度 梯度和渗透压梯度，溶质以弥散和对流的方 式作跨膜移动，清除毒物。（腹膜透析利用 腹膜作为半透膜）

血液透析 血管通路 要求 : 血流量 ml/min, 以保证有效透析 可反复使用 安全, 不易发生血栓、感染 紧急 ( 外瘘 ): 中心动静脉, 足背动脉等 慢性 ( 内瘘 ):A-V 吻合, 人造血管

血液透析 肝素化 1) 全身 : 无肝素禁忌者 首剂 : 透析开始时, mg/kg( 一般 mg/kg) 动脉 端注入 维持 :8-10mg/h 动脉端加入透析前 1h 停止 2) 局部 : 动脉端一侧加入肝素, 静脉端一侧加入鱼精蛋白, 使体内凝血时间接近正常, 透析器内凝血时间保持在 40-45min 3) 无肝素透析 : 采用血仿膜

血液透析适应症 : 1. 急性肾功能衰竭 1) 急性肺水肿 2) 高血钾 >6.5mmol/l 3) 高代谢型每日 :BUN↑≥14.3mmol/l(40mg/dl) Cr↑≥178umol/l(2mg/dl) HCO3↓≥2mmol/l K↑>1mmol/l

血液透析适应症 : 4)BUN>21.4mmol/l,Cr>442umol/l, HCO 3 <13mmol/l 5) 少尿 4 天或无尿 2 天以上 6) 有尿毒症症状 : 持续呕吐, 烦躁, 嗜睡 7) 误型输血者, 游离 Hb≥800mg/l

血液透析适应症 : 2. 慢性肾功能衰竭 出现尿毒症症状 伴 :BUN≥35.4mmol/l Cr≥884umol/l

血液透析适应症 : 3. 急性中毒患者 : 临床症状加重, 毒物排泄受阻（肝、肾功能衰竭） 应在服药后 8-16 小时进行 毒物须具备： 水溶性, 分子量 <1500, 与血浆蛋白结合力很低、体内分布均匀， 血浆毒物浓度高,

血液透析 血透的进行与否与中毒患者的预后无关。 根据毒理学、毒物动力学研究，许多毒物虽在理论 上是可透析的，但实际上能透析出来的量与中毒量 比微乎其微，甚至为零，有时透析出来的是已无毒 性的代谢产物。 血透能清除毒物本身，不能直接纠正毒物引起的病 变. 毒物的血药浓度与临床症状如昏迷时间、预后不一 定成正比例关系。

血液透析 目前明确认为有透析指征的急性药物中毒有： 锂盐：血浆浓度 >3 mmoll/L 长效巴比妥：血浆浓度 > mg/L, 伴昏迷、肾衰 阿司匹林：血浆浓度 >1-1.3g/L 乙二醇、甲醇：血浓度 >1g/L, 出现代酸, 失明, 神经毒性 氨茶碱：临床有抽搐、室性心律失常，经常规治疗无 效 二甲双胍：有糖尿病史、乳酸酸中毒伴急性肾衰

血液透析相对禁忌证： 1) 严重的感染 2) 传染病患者：乙肝 3) 严重的低血压患者：收缩压 <80mmHg 4) 严重的高血压：收缩压 >200mmHg, 舒张压 >130mmHg, 或脑血管病者 5) 严重的心律失常, 心功能不全 ( 非尿毒症, 高血钾 所致 )

血液透析相对禁忌证： 6) 极度衰竭, 临危患者 7) 老年患者 (>76 岁, 体弱 ) 8) 精神病及不合作者 9) 晚期肿瘤 10) 大手术术后 3 天内，或严重出血倾向者

血液透析常见并发症 : 1) 失衡综合症 : 首次透析者, 血 BUN,Cr 下降过快所 致 2) 发热 :<38˚C 3) 低血压 4) 高血压 5) 出血 : 严重时颅内出血, 心包出血 6) 急性溶血

血液透析常见并发症 : 7) 空气栓塞 8) 血栓形成 9) 高血钙 10) 心血管异常 : 心律失常, 心绞痛, 甚至心梗

血液灌流 原理 — 血液通过血泵引入装有特殊吸附剂的罐 流器如活性炭或树脂的滤毒棒（罐）通过吸附 作用清除体内外源性或内源性毒物。

血液灌流适应症 1. 急性药物中毒 适用于：脂溶性、分子量大、与血浆蛋白结合 牢固的毒物。 不能纠正中毒后的代谢紊乱，其碳棒容易很快 就饱和，需经常更换。 用于：苯巴比妥、百草枯农药，效果较透析为 好。

血液灌流适应症 2. 慢性肾衰, 与血透合用. 3. 甲亢危象 4. 急性肝衰竭

血液滤过 原理 — 血液通过一个高渗透性膜制成的滤过器， 并有负压泵造成一定的跨膜压，以对流方式滤 过血液中的水份及中、小分子溶质，同时补充 等量的与血液电解质浓度相同的替代液。

血液滤过 适用于：其清除毒物应用范围同血透。 不能清除分子量大、与血浆蛋白结合牢固的毒 物，对清除小分子量物质又逊于血透，费用高 于血透，故目前不常用于毒物中毒。可用于严 重的水钠滁留患者（高血容量的肾衰、心衰）。

血液滤过并发症 1) 热原反应 2) 丢失综合症 : 每次可丢失 AA6.25g,Pr10g 及多种 内分泌激素 3) 低血钙 : 甲状旁腺素的丢失

血浆置换 原理 — 血细胞与血浆分离，再补充置换液。 2 ）适用于：重症中毒，不易被血液透析或血 液灌流清除的毒物，特别是与血浆蛋白结合率 >60% 的药物。

连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 1) 连续性动 - 静脉血液滤过 (CAVH) 2) 连续性静脉 - 静脉血液滤过 (CVVH) 3) 连续性动 - 静脉血液透析 (CAVHD) 4) 连续性动 - 静脉血液透析滤过 (CAVHDF) 5) 连续性静脉 - 静脉血液透析 (CVVHD)

连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 6) 高容量血液滤过 (HVHF): 持续进行 CVVH, 每天 置换液 >50L, 使细胞因子降低 ; 7) 连续性血浆滤过吸附 (CPFA), 血浆滤过器连续 分离分离血浆, 滤过的血浆经吸附装置净化后 再经静脉通路返回体内, 可选择性去除炎症介 质、内毒素和活化的补体.

CRRT 的适应证 1) 任何原因所致 ARF 少尿期 2)ARF 伴多器官功能障碍综合征 (MODS) 3) 严重电解质紊乱, 严重酸碱平衡失调 4) 败血症 5) 急性坏死性胰腺炎 6) 常规治疗无效的充血性心衰 7)ARDS

CRRT 治疗 MODS 的主要机制 : 1) 可有效清除循环中细胞因子等炎性介质 2) 可清除过多的容量负荷, 间接纠正血流动力学 异常 3) 可纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱 4) 清除肺介质水肿, 改善组织氧合 5) 有助于纠正营养不良, 维持正氮平衡

CRRT 的优点 1) 缓慢等渗地清除水和溶质, 精确调整液体平衡, 保持血流动力学稳定 ; 2) 溶质清除率高, 尤其对大中分子优于 IHD; 3) 可有效清除体内炎性介质,TNF-α 、 IL-1 、 IL-8 、补体片断、血小板活化因子等细胞因子.

CRRT 的缺点 1) 滤过时可能会丢失有益物质, 如抗炎介质 ; 2) 导致电解质、酸碱失衡, 尤其应用 HVHF 时 ; 3) 体温过低 ; 4) 营养丢失 ; 5) 费用较高.