一、 OSCE 定义及发展  OSCE （ Objective Structured Clinical Examination ）是 1975 年由英国 Dundee 大学 Dr. R.M. Harden 提出的一 种以客观的方式评估临床能力的考核 方法，其基本思想是 “ 以操作为基础的 测验 ” 。它是一种在模拟临床场景下， 使用模型、标准化病人甚至病人来测 试医学生临床能力的考核方法，同时 它也是一种知识、技能和态度并重的 综合能力评估的方法 。

 实际上 OSCE 只是提供一种客 观的、有序的、有组织的考核 框架，在这个框架当中每一个 医学院、医院、医学机构或考 试机构可以根据自己的教学大 纲、考试大纲加入相应的考核 内容与考核方法。

 OSCE 中的考试主要用来评 估医学生、实习医生、临床 医师以及护士等临床操作技 能的一种新方式。使用范围 主要用于评估各个学习阶段 学生的临床能力，包括毕业 后继续教育临床能力的评估。

 到 1994 年美国、加拿大等共有 111 所医学院在评定学生的临 床能力时采用了 OSCE 考试方 法。  澳大利亚、日本、韩国也在全 国医师考试中引入 OSCE 模式。  1990 年中国开始采用 OSCE 的 教学评价方式。  华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校受美国中华医学基金会 (CMB) 的 资助, 由 Paula L. Stillman 教授指导进行了临床技能评估项目的教学研究, 并获得成功。  在上海, 复旦大学上海医学院首先开始了对标准化病人的培训, 首批 39 名标准化病人 获得合格证书, 并参加到临床专业七年制学生的技能考核中。

二、 OSCE 在临床能力评价中的作用  医学实践技能考试是评价医学生临 床能力的重要手段。美国医师考试 委员会（ NBME ）研究认为医学学 生应当具备下列临床能力：收集病 史；体格检查；运用诊断性辅助检 查；诊断能力；做出医疗决策能力； 执行医疗决策能力；继续医疗决策 能力；继续治疗护理能力；正确处 理医患关系；职业态度。

 OSCE 实际上就是针对以上各种评价目 的所能采用的各种评价手段的综合体， 是目前较全面的评价体系。优点：考 核标准是统一的；对于考生临床技能 的评价具有广泛连续性；所采用的测 试手段与临床实际情景结合的非常密 切。  如美国、澳大利亚等国家的医师执业考试，出题贴近临床真实环境。以考核传染病 “ 水 痘 ” 为例。澳大利亚医学理事会的试题在介绍简要病史后， 附上患儿的皮疹照片，由考生选择最合适的答案。 附上患儿的皮疹照片，由考生选择最合适的答案。  在我国的临床知识考试中，则对皮疹以文字形式描述， 考生只要记住了教材内容，就 很容易进行选择。以此类推，这样考核的结果，考分高的考生可能会背而不会用，不 适应临床的实际需要。

三、 OSCE 具体操作程 序  国外 OSCE 的实施一般在门 诊和病房进行。包括理论 答题和临床实际操作。  临床技能的考核方式体现其实践性、客观性原则，考 核应尽可能结合临床诊疗操作实际进行，同时还要根 据教学大纲对临床技能的基本要求制定合理的评价指 标体系，尽量控制可变因素，以提高评价结果的客观 程度，尽可能减少主观因素对评估结果的影响。

 一般包括生命体征的检测、头颈部检 查、胸腹部查体、心肺复苏、外科常 见的基本操作等。在不同专业侧重点 稍有不同，如内科、儿科、传染科主 要考病历书写、病历讨论，胸穿、腰 穿、肌肉注射、静脉注射、吸氧、体 格检查等。而外科、妇科侧重于皮肤 消毒，洗手穿衣、铺无菌巾、皮肤切 开缝合、换药等。

四、 OSCE 稳定性和有效 性  传统的临床考试应用的病人 都是真实病人。  真实病人未经过培训，在学生采集病史和体检过程中，有时叙 述病史的一些内容有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影 响了学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平，而且 评价的病种受实际情况的限制，不能保证相对稳定，很难对学 生整体水平做出判断  OSCE 考试应用的病人是 sp 。  这种考试方法避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观 性。

 为确保 OSCE 的可靠性， 要设立更多的站点，但 随着站点的增多， OSCE 的可靠性主要取 决于考站之间任务的类 型。  不同站点任务的一致性增加了 OSCE 的可靠性，增加站点数目 和任务的多样化也增加了站间的可靠性，若站点少，各站的 任务要近似，若站点多，各站的任务便可多样化，这样都能 保证一定的可靠性。

  OSCE 的有效性直到 年代才 作出了评价。  内容有效性要有足够的站点来支 持。   有两项研究共用了 30 多站来确定 OSCE 的内容有效性．并且得 到专家们的认可。而结构有效性可随应试者实践经验的增加而 提高考试成绩来支持。   影响考试有效性的一个重要因素 是 SP 记录受试者行为的准确性。   为确保测试的准确性。常用方法是用内部监督者．就是说，精 确地制定被测试的能力，精确记录一个已知值，使测试标准化 和合法化。

五、 OSCE 的局限及其发展前景 由于实施 OSCE 技术要求比 较高, 因此，在我国的医学 教育中, 应用这一技术还面 临着很多问题。 由于实施 OSCE 技术要求比 较高, 因此，在我国的医学 教育中, 应用这一技术还面 临着很多问题。 有专家提出 : 首先,“ 标准化病人 ” 毕竟没有 “ 真病人 ” 的体征,SP 虽 然经过一系列培训, 但不能逼真地模拟所有体征,SP 个体差异及 SP 扮演的逼真性和恒定性变化导致标准化、规范化程度改变, 这些问题在 SP 连续工作时尤其明显。其次,SP 扮演的都是 “ 典 型 ” 病人, 而临床所遇病人的病症并不都是典型的。再次, 每个病 人的病因病理都可能不同, 治疗方法也因此而不同, 单纯对病症 的模仿是不够的, 学生很难从中掌握实际经验。 有专家提出 : 首先,“ 标准化病人 ” 毕竟没有 “ 真病人 ” 的体征,SP 虽 然经过一系列培训, 但不能逼真地模拟所有体征,SP 个体差异及 SP 扮演的逼真性和恒定性变化导致标准化、规范化程度改变, 这些问题在 SP 连续工作时尤其明显。其次,SP 扮演的都是 “ 典 型 ” 病人, 而临床所遇病人的病症并不都是典型的。再次, 每个病 人的病因病理都可能不同, 治疗方法也因此而不同, 单纯对病症 的模仿是不够的, 学生很难从中掌握实际经验。

 一些医学院校在 OSCE 的实践 过程当中, 也确实发现个别 SP 使用后效果不够理想。事实 上,SP 的评分准确性是受其培 训状况决定的, 做好培训工作是 提高 SP 评分的准确性, 保证 OSCE 有效性的关键。  针对这类问题, 医学教育者指出 :SP 从招募开始就要进行严格筛选, 对人员素 质要有较高的要求, 如具有一定的表演、表达能力, 并且最好是有教育经验。

 这项培训不仅周期长, 所需经费高, 给教学管理部门及临床各科室的 日常工作都带来很大的困难。而 OSCE 技术的实施除了对 SP 的要 求外, 对组织者的要求就更高了。  应用 OSCE 对医学生进行临床能力评价, 已得到医学教育界的 共识。参加过 OSCE 的医学生们普遍认为 OSCE 适合他们的要 求, 是有积极意义的实践, 能够从中得到有用的反馈信息。学生 的自信心和 OSCE 的得分具有显著相关性。

  加拿大、美国的医学执照考试中 引入 OSCE ，充分预示了医学教 育的发展方向 。   临床能力及其测量标准的国家试验性项目也为住院医师训练计划树立了一 个典范。进人 2l 世纪，我们面临的挑战是如何建立以能力为基础的课程及 其评估手段。正像 MilIer 所说的： “ 没有任何一种简单的方法能够全面评价 医生服务所需要的所有方面 ” 。所有研究证明， OSCE 在评估上扮演了重要 角色。   因此 OSCE 、笔试、直接临床观察的 合并使用是目前测量医学生临床能力 的 “ 金标准 ” 。

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