第二节 脉搏的评估及异 常时的护理

教学目标  1 、解释有关名词  2 、说出脉搏、呼吸的正常值  3 、叙述脉搏、呼吸的测量方法；识别脉搏、 呼吸的异常变化  4 、叙述测量脉搏、呼吸的注意事项  5 、正确记录脉搏、呼吸，做到认真负责，实 事求是。

一、脉搏的评估  （一）正常脉搏及生理变化  1 、脉率：成人在安静状态下脉率为 60 ～ 100 次／分， 儿童脉率平均约 90 次／分，老年人平均约 55 ～ 60 次 ／分。  2 、节律：跳动均匀规则，间隔时间相等。  3 、强弱：强弱相同；取决于心搏量和脉压的大小。  4 、弹性：管壁光滑、柔软、且有弹性。

（二）异常脉搏的观察  1 、脉率异常  ①心动过速 成人超过 100 次 / 分钟，见于发 热，甲亢，心衰，血容量不足等。  ②心动过缓 成人超过 60 次 / 分钟，见于颅内 压增高，房室传导阻滞，甲状腺功能减退， 等。

 2 、节律异常  ① 间歇脉 在一系列正常均匀的脉搏中， 出现一次提前而较弱的脉搏，其中有一 较正常延长的间歇。常见于各种器质性 心脏病。  ②脉搏短绌 在单位时间内脉率少于心率 特点：心率完全不规则，心率快慢不一， 心音强弱不等。  发生机制：由于心肌收缩力强弱不等， 有些心输出量少的搏动可产生心音，但 不能引起周围血管的搏动，造成脉率少 于心率。

间歇脉

 3 、强弱异常  ① 洪脉 心输出量增加，周围动脉阻力较 小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏 强而大。见于高热，甲亢等。  ②细脉 心输出量减少，周围动脉阻力较 大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小， 扪之如细丝。见于心功能不全，大出血， 休克等。  ③交替脉 由心室收缩强弱交替出现而引 起。见于高血压心脏病，冠状动脉粥样 硬化性心脏病等。

 ④水冲脉 脉搏骤起骤落，急促而有力。 见于主动脉瓣关闭不全，甲亢等。  ⑤ 奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失。见 于心包积液和缩窄性心包炎。是心包填 塞的重要体征之一。  4 、弹性异常 动脉硬化时管壁失去弹性，成条索状或 迂曲状。常见于动脉硬化的病人。

二、异常脉搏的护理  护理措施：  1 、休息与活动：增加休息，适当活动， 减少氧消耗。  2 、密切观察病情：按时服药，观察不 良反应。  3 、心理护理：缓解紧张恐惧情绪。  4 、健康教育：

三、脉搏的测量方法  （一）脉搏的测量部位  浅表，靠近骨骼的大动脉，如桡动脉、 颈动脉、股动脉等。

（二）脉搏测量方法  1 、 备齐用物至病人床旁，核对，解释  2 、 卧位或坐位手腕伸直，手臂自然放松置于躯体 两侧舒适位置  3 、 护士以示指，中指，无名指测量脉搏  4 、按压力量适中；正常脉搏测 30s ，乘以 2  5 、脉搏短绌：由两名护士同时测量，一人听心率， 一人测脉率，由测心率者发出 “ 开始 ” 或 “ 停止 ” 的口令， 计时 1min.  6 、记录：脉搏值为次 /min; 绌脉记录法：心律 / 脉率 /min ，再转录到体温单上。

注意事项  ① 保持安静，病人取舒适位置  ②异常脉搏测 1min  ③不可用拇指诊脉  ④脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动 1min.  ⑤脉搏短绌：以分数式记录，方式为心 率／脉率  ⑥为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体

第三节 呼吸的评估及异常时的护理  一、呼吸评估  （一）正常呼吸及生理变化  正常成人安静状态下呼吸频率为 16 ～ 18 次 ／分；可因年龄、性别、活动、情绪不同出 现变化。

（二）异常呼吸的观察  1 、频率异常  ① 呼吸过速 呼吸频率 >24 次 / 分，见 于发热，疼痛，甲亢等  ② 呼吸过缓 呼吸频率 <10 次 / 分，见 于颅内压增高，巴比妥类药物中毒等。

 2 、深度异常  ①深度呼吸 是一种深而规则的大呼吸，见 于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等  ②浅快呼吸 是一种浅表而不规则呼吸，有 时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、 休克病人，也可见于濒死病人。

 3 、节律异常  ① 潮式呼吸 是一种由浅慢逐渐到深快，然 后再由深快到浅慢，经过一段呼吸暂停（ 5 ～ 30s ）后，又开始重复以上的周期性变化。多 见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、 颅压增高及巴比妥药物中毒等。  ②间断呼吸 呼吸和呼吸暂停现象交替出现。 常发生在临终前。

 4 、声音异常  ① 蝉鸣样呼吸 吸气时产生一种极高的 似蝉鸣样音响。常见于喉头水肿，喉头 异物等。  产生机制：由于声带附近阻塞，使空气 吸入发生困难。  ② 鼾声呼吸 呼吸时发出一种粗大的鼾 声。  产生机制：由于气管或支气管内有较多 的分泌物积蓄所致。

 5 、呼吸困难  ① 吸气性呼吸困难 吸气显著困难，吸 气时间延长，有明显的三凹症（胸骨上 窝，锁骨上窝，肋间隙）。见于气管阻 塞，气管异物等。  ② 呼气性呼吸困难 呼气费力，呼气时 间延长。见于支气管哮喘，阻塞性肺气 肿。  ③ 混合性呼吸困难 吸气、呼气均感费 力，呼吸频率增加。见于重症肺炎，广 泛性肺纤维化，大量胸腔积液等。

二、异常呼吸的护理  护理措施  1 、心理护理：  2 、休息与活动：  3 、保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，① 有效咳嗽 ② 叩击 ③体位引流 ④ 必要时吸痰法  4 、改善呼吸困难：给药；吸氧；使用人工呼吸机。  5 、健康教育：指导有效咳嗽等。

三、测量呼吸的方法  1 、 备齐用物至病人床旁，核对，解释  2 、安置 卧位，取舒适体位  3 、 测呼吸：测脉后，仍保持测脉姿势，然 后观察胸腹部起伏；同时观察频率、深度、 节律、音响及有无呼吸困难。  4 、记数：正常呼吸测 30s ，乘以 2  5 、记录：记录呼吸值：次 /min ； 再转录到 体温单上。

注意事项  1 、由于呼吸受意识控制，所以，数呼吸时不 能使病人觉察。  2 、异常呼吸或婴儿测 1min 。  3 、呼吸微弱或危重者，可用棉花少许置于鼻 孔前，观察吹动情况，记时 1min ，已得到准 确的结果。

教学小结  1 、正常脉搏、呼吸的值  2 、异常脉搏、呼吸的变化及 护理  3 、脉搏、呼吸的测量方法  4 、注意事项

目标检测  1 、 脉搏短绌的病人如何测量其脉搏？  2 、异常呼吸可分为哪几类, 各有何特点？  3 、 脉搏、呼吸的正常值？  4 、测量脉搏、呼吸应注意什么？