TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ( 肝內門靜脈分流術 )

 前言  解剖  手術介紹  器材, 流程  適應症, 禁忌症  術後併發症, 術後照料  結論 Outline 1

 因為肝臟疾病像是肝硬化這種使得腸胃回流的血液 無法回到肝臟導致壓力上升, 間接造成其他部位出現 靜脈曲張, 使得胸水或是腹水產生. 所以藉由 TIPS 讓血 流能從高壓的門靜脈流通到低壓的肝靜脈, 因為高壓 導致的靜脈曲張就可以得到紓解壓力的機會, 腹水也 有機會因此減少. 但是此方法並沒辦法解決造成門靜 脈高壓的原因. 前言 2

肝臟血管解剖 3

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 TIPS 就是利用血管攝影經由右內頸靜脈插入導管經 過右心房進入下腔靜脈, 然後穿過肝實質, 在肝靜脈跟 門靜脈之間放置導管 ( 側端對側端 ), 可以讓門靜脈的 血液可以流到肝靜脈, 降低門靜脈的壓力, 控制食管胃 底靜脈曲張破裂出血 ( 改善內臟的循環 ), 且會有效的 降低 renin( 腎素 ) 跟 aldosterone( 醛固酮 ) 的濃度, 使 creatinine( 肌酐酸 ) 清除率跟尿鈉排泄增加. 介紹 7

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 透視攝影機  血管攝影包  球囊導管  金屬支架 器材 11

 1. 跟醫生討論手術的進行與可能的風險  2. 禁食六小時以上 ( 最好從前一天午夜過後 )  3. 填寫同意書  4. 超音波,CT, 血液檢查 檢查前 12

 1. 食管胃底靜脈曲張破裂出血  2. 門脈系統高壓  3. 經內視鏡注射硬化劑治療無效  4. 經硬化劑治療後依舊出血  5. 不宜行硬化劑治療者 適應症 13

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食管胃底靜脈曲張破裂出血  因為肝硬化導致的血管高壓使靜脈曲張破裂出血, 約 占上消化道的 25~30%, 死亡率約 30% 15

門脈系統高壓 16

門脈系統高壓 17

1. 對顯影劑過敏 2. 過量的腹水以及凝血功能異常 3. 嚴重心臟衰竭 4. 腎功能異常 5. 病人病危無法合作者 禁忌症 18

1. 首先在脖子 ( 胸鎖關節上 4~5cm) 的地方施打局部麻醉, 再 將導管植入頸靜脈後, 開始沿著血管往下抵達肝靜脈 2. 此時醫生會注射顯影劑來確定導管的位置, 做多組的影 像跟壓力的測量. 3. 有合適的位置後會用長針穿過肝靜脈抵達肝門靜脈及脾 靜脈且進行攝影確認和測量. 4. 連通後會進行氣球擴張術將肝實質組織撐開後, 接著放 置金屬支架進去, 使通道暢通, 血液能夠流過. 5. 最後攝影觀察血液的通暢度調整支架口徑以及檢察靜脈 曲張的壓力是否有降低, 已達成目的. 流程 19

接通後 20

使用球囊導管 21

擴張後 22

支架 23

1. 門脈壓力降低 2. 門脈血流速度變快 3. 食管胃底靜脈曲張出血的消失或減少 4. 胸水腹水消退 24 手術療效

 急性靜脈曲張出血  預防再出血  異位出血部位 出血時的代替方案 ? 25

血管破裂出血 26

 1. 病人平躺休息 6 小時以上.  2. 觀察有沒有出血，膽汁引流是否通暢.  3. 有任何不適要立即通知.  4. 手術完後會在頸靜脈處留下短的鞘管, 第二天用超 音波檢查血管流通情況. 如果順暢且臨床情況穩定, 就 能拔除鞘管.  5. 定期的超音波檢查評估 術後照料 27

1. 穿刺部位血腫 2. 感染 ( 敗血症 ) 3. 膽管破裂及出血 4. 膽囊破裂 5. 肝動脈破裂或肝梗塞 6. 腹腔內出血 ( 腹水 ) 併發症 - 早期急性 28

腹水 29

 腹水是肝硬化中最主要也是最常見的併發症，大約 有 50% 的病患在被診斷出有肝硬化後十年內便會有腹 水的產生，通常腹水的病患約有 % 在一年內可 能轉變成難治性腹水（ refractory ascites ），而約有 50 % 的病患只有兩年的存活率。 Refractory ascites(RA) 難治性腹水 30

膽道穿刺破裂 31

 早期 SHUNT 阻塞的原因主要是血栓形成, 可以使用抗凝血 的藥像是 Trapidil 和 Ticlopidine(Tilopin) 來減少血管內的內 膜增生.  Trapidil: 血管舒張 Ticlopidine: 抗血小板 32

1. 肝衰竭 2. 肝腦病變 (HE): 俗稱肝昏迷 3. 慢性腎衰竭 4. 支架移位 5.Budd-Chiari syndrome( 布加氏徵候群 ) 併發症 - 晚期 33

 進行門腔分流術時的主要併發症, 發病的機率與肝功 能有關, 肝臟細胞因為壞死, 門脈阻塞導致血液從側枝 循環流回大循環, 沒經過肝臟解毒的話, 人體代謝出來 的毒素就沒辦法藉著肝臟來分解消毒, 含氨的血液就 會隨著循環流到全身, 這時候中樞神經系統就會因為 機能受損, 導致神經症狀發生, 就會形成肝性腦病, 俗稱 肝昏迷. HE(Hepatic encephalopathy) 肝昏迷 34

 在 TIPS 中比較罕見的併發症, 主要是肝靜脈因為各種 (thrombogenic) 血栓形成作用而形成血栓, 造成血液 阻塞在 central vein(CV) 的情形, 導致血液無法經由體 循環排出, 可以使用 TIPS 來解決此問題. Budd-Chiari syndrome( 布加氏徵候群 ) 35

A. 正常肝臟的血流量和供氧量示意圖 B. 在 Budd-Chiari syndrome 的時候 C. 在做過 TIPS 之後 跟心臟的關係 36

 在出血情況嚴重的病患身上,TIPS 比開刀安全, 且不會 妨礙換肝手術, 但施行手術的放射科醫生需要趕時間, 需要快且安全, 才不會有其他的傷害產生, 所以為了縮 短時間, 醫院會搭配電腦斷層來做出術前的穿刺路徑 方格紙評估圖來降低手術所需時間以及減少其貫通 肝靜脈與門靜脈時可能產生的併發症. 且不用切割和 拆線, 對病患的安全有更多保障. 結論 37

 TIPS 用來治癒的併發症主要還是胃底靜脈曲張導致 的出血, 其他不同原因導致的出血則不一定需要搭配 TIPS 來使用, 像是血管結紮或是使用硬化劑來使血液 凝固等, 都能有效的防止出血情況, 但是當使用這些方 法都無法使出血停止時,TIPS 就會是比較好的選擇. 結論 38