第二章 麻醉前对病情的评估 疆医科大学临床医学院麻醉医学系二○一一年二月 临床麻醉学 CLINICAL ANESTHESIA

教学要求 熟悉麻醉前病情评估的意义和麻醉前检诊的内容。 熟悉麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的剂量。 掌握麻醉前病情分类方法（ ASA 分级）。 掌握重要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内容。 熟悉肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水 和电解质等的评价方法及内容。

重点： 1.ASA 分级 。 2. 要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方 法及内容。 难点 : 1.ASA 分级的掌握并正确应用。 2. 麻醉前治疗用药的评估 。

第一节 麻醉前检诊 ( 访视 )

一、麻醉前检诊 ( 访视 ) 的重要性 进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案 提高安全性、减少并发症、加速病人康复 其他并存病 病人的精神状态 术前准备情况

二、麻醉前检诊的目的 获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精 神状态的资料以及拟行手术的情况制定合适的麻醉方案 指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同 意和信任 和手术医师沟通，相互配合

三、麻醉前检诊的基本内容 三、麻醉前检诊的基本内容 1 、了解病人疾病和手术情况： 病史：亲自问 体检：亲自检 特检和化验

2 、评估（ ASA 分级） 1 级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术 耐受良好，正常情况下没有什么风险； 2 级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代 偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小； 3 级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在 代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和 手术有一定的顾虑和风险；

4 级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功 能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命 全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大； 5 级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻 醉和手术异常危险。 *“ 急 ” （ E ）类：系急诊手术

ASA classification of physical status Ⅰ A normal, healthy person Ⅱ A patient with a mild systemic disease Ⅲ A patient with a severe systemic disease that limits activity but is not incapacitating Ⅳ A patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to life Ⅴ A moribund patient who is not expected to survive for 24 hours with or without surgery EEmergency surgery Physical status is not a synoym of risk. There have been attempts to analyse the relationship of them.

3 、制定麻醉方案，包括： 术前用药 麻醉选择（方法、药物、器械、监测等） 术后镇痛等

第二节 全身情况和各器官的检诊

一、全身情况 发育、营养、体重、 T 、 P 、 R 、 BP 炎症、脱水 血红蛋白、 HCT 、基础代谢率

二、呼吸系统 急性呼吸系统感染 慢性呼吸系统感染 慢性阻塞性肺病 ( 慢支、肺气肿和哮喘 ） 肺结核 ( 特别是空洞型 ) 、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症

小气道阻塞 肺气肿 有效呼吸面积减少 PaCO2↑ 、 PaO2↓ A-aDO2 ↑

肺功能检测的一些基本指标 肺活量 <60% 或 <15ml/kg 通气储量 <70 ％ 第一秒用力呼气量 / 肺活量（ FEV1/FVC ） <50 ～ 60% 最大自主通气量（ MVV ） <50% 或 40L ， <30 ％为手术禁 忌 全肺切除者行健侧肺功能测定 动脉血气分析

床旁测试肺功能的方法 屏气试验：时间 >30 秒 正常； <20 秒肺功能显著不全 吹气试验：正常 5S 异常 吹火柴试验： 15cm 处， FEV1/FVC<60% ，第一秒肺 活量 <1.6L ，最大通气量 <50L 呼吸困难程度（活动后 0-5 级）

气道的评估（ Airway Evaluation ） 病史 体检 口内：张、舌、牙齿、口咽 口外：小颏、颈椎、颈活动、肥胖、胡须、鼻孔、疤痕 颏甲距离：正常 6.5cm Mallampati 气道分：Ⅰ～Ⅳ级

心、血管系统 ( 一 ) 心功能测定（掌握） 心血管功能正常或基本正常 非紫绀或紫绀型先天性心脏病 心脏瓣膜病 冠心病 心肌病或大血管疾病 有的需进行心脏、大血管手术 有的需行非心脏手术 同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异

表 2 － 2 心功能分级及其意义 级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力 Ⅰ级Ⅰ级＞ 30s 能耐受日常体力活动，活动后 无心慌、气短等不适感 心功能正常良好 Ⅱ级Ⅱ级 20~30s 对日常体力活动有一定的不适 感，往往自行限制或控制活动 量，不能作跑步或用力的工作 心功能较差 如正确处理、 适宜，耐受 较好 Ⅲ级Ⅲ级 10~20s 轻度或一般体力活动后有明显 不适，心悸、气促明显，只能 胜任极轻微的体力活动或静息 心功能不全 麻醉前应充 分准备，应 避免增加心 脏负担 Ⅳ级Ⅳ级＜ 10s 不能耐受如何体力活动，静息 时也感气促，不能平卧，有端 坐呼吸、心动过速等表现 心功能衰竭 极差，一般 需推迟手术

Goldman 评分方法 ① 病人术前有充血性心衰体征（ 11 分） ② 6 个月内发生过心肌梗死（ 10 分） ③ 室性早搏＞ 5/ 分钟（ 7 分） ④ 非窦性心律或房性早搏（ 7 分） ⑤ 年龄＞ 70 岁（ 5 分） ⑥ 急症手术（ 4 分） ⑦ 主动脉瓣显著狭窄（ 3 分） ⑧ 胸腹腔或主动脉手术（ 3 分） ⑨ 全身情况差（ 3 分）

累计 53 分： Ⅰ ——0-5 分 Ⅱ ——6-12 分 Ⅲ ——13-25 分，手术危险性较大 Ⅳ ——≥26 分，手术危险性极大

（二）心律失常 窦性心律不齐 多见于儿童，一般无临床重要性 老年人则可能与冠心病有关 窦性心动过缓 迷走神经张力过高 病态窦房结 药物影响 ( 如 β- 肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药 ) 窦性心动过速 精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、 体力活动、药物影响、心脏病变等

室上速 无器质性心脏病、甲亢、药物 房早 一过性或偶发：可能正常， 40 岁以上病人注意 频发：可能病理 室早 一过性或偶发：可能正常， 40 岁以上病人可能为病理性 频发、二联律、三联律、多源性、 R on T ：病理、治疗 陈发性室性心动过速：病理 房颤 风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制 <100 次 / 分

右束支传导阻滞 多属良性 左束支传导阻滞 高心、冠心、风心等 双分支传到阻滞 右束支 + 左前分支：多见 右束支 + 左后分支：可能病变较重 三分支或完全性房室：起博器准备

Ⅰ度房室 不影响麻醉 Ⅱ度Ⅰ型 多见，少症状 Ⅱ度Ⅱ型 器质性，如心率 <50 次 / 分，起博准备 Ⅲ度房室 器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备 Ⅳ度房室 装起博器或起博准备

( 三 ) 高血压 原发性高血压 ( 高血压病 ) 继发性高血压 ( 症状性高血压 ) 如：嗜铬细胞瘤 麻醉危险性主要决定于重要器管 ( 心、脑、肾等 ) 是 否受累以及其受累的严重程度 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到 控制后进行

( 四 ) 其他 心肌梗死 心绞痛 肥厚性心肌病 近期（ 2 个月）有心衰

肝 脏肝 脏肝 脏肝 脏 手术对肝功能影响比麻醉更显著 重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不 良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制 障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性 极高，不宜行任何择期手术 肝病急性期 ： 除急症外禁忌手术

肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。 胆红素浓度明显增高 → 迷走神经的张力 ↑→ 有害的 迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可 致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能 衰竭。

肝功能不全或功能低下时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛 药、安眠药等 ）的降解和消除速率减慢，药物时效延长 在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活 性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药 物逾量反应或高敏反应（ hypersusceptibility ）

肾 脏肾 脏肾 脏肾 脏 （一）评估 麻醉对肾功能的直接影响小， 包括氟离子的损害； 间接影响：主要是血流动力学 的影响。

（二）肾功能检测： 血浆肌酐： 132.6μl ／ L 以下，肾 小球清除率大都正常。血浆肌酐 浓度上升 1 倍，示肾小球滤过率约 降低一半 血尿素氮（ BUN ） 尿浓缩和尿稀释试验

（三）肾的排泄： 肾是最重要的排泄器官 有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心 苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体 情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降 解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现 某些严重副作用

（四）肾功能衰竭的麻醉考虑： 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期 手术，但血透后仍可手术； 慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻或 部位麻醉下施行手术 ； 肾移植手术后的病人需行其他手术时，应重视其所 用抗排异药物的不利影响或副作用。

内分泌系统 ( 一 ) 甲状腺 疾病（甲亢） 甲状腺功能情况 对气道的影响 ( 二 ) 糖尿病 类型和血糖水平 血管（包括微小血管）病变 其他并发症，如酮症酸中毒、严重感染

( 三 ) 胰岛素瘤 ( 四 ) 肾上腺皮质醇增多症 ( 五 ) 嗜铬细胞瘤 ( 六 ) 妇女经期间

中枢神经系统 神志状态 颅内高压 Glasgow 昏迷标准 惊厥、锥体外系综合征、神经衰弱病史

胃肠道 饱胃病人或胃肠胀满 术前应了解、治疗、和纠正，营养不良和 ( 或 ) 水、电 解质、酸碱失调 胃肠外营养病人

水、电解质和酸碱平衡 了解水、电解质和酸碱平衡状态 分析原因或潜在病情 电解质与电解质、电解质与酸碱平衡的关系 慢性的电解质异常，不能操之过急

血液病 异常出血有先天性、后天性。着重了解病人异常出血的情 况、凝血机制检查的结果，明确出血的原因及并存症，以 便在术前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。 常遇到的血液异常有： 血小板减少性紫癜 肝功能不全 维生素 K 缺乏所致的凝血因子缺乏 血友病（甲型）等

第三节 麻醉和手术的风险因素

三者是辨证的 消长关系 病人病情方面 手 术 因 素手 术 因 素 麻 醉 因 素麻 醉 因 素

手术因素： 生命重要器官的手术 急症手术 失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术 临时改变术式等

麻醉因素： 麻醉前评估失误 临时改变麻醉方式 急症手术的麻醉 麻醉者缺乏相应的经验和技术水平 缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障

第四节 对麻醉前治疗用药的评估

抗高血压药 弄清病人术前服用何种或哪些药物，剂量大小， 效果如何，有无副作用； 对于已使用抗高血压药的病人，目前一般不主张 术前停用抗高血压药。

肾上腺素受体阻滞药 α1- 肾上腺素受体阻滞药 嗜铬细胞瘤、高血压危象 β- 肾上腺素受体阻滞药 降低氧需、心率等 一般均不主张于麻醉前停用 β- 受体阻滞药

单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药 服用单胺氧化酶抑制药（ MAOIs ）者，必须于术前 2 ～ 3 周即行停药 急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重 服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药 2 周以上

思考题 :  简述麻醉前访视病人的重要性 ?  对气道的评估一般包括哪些 ?  简述 ASA 分级。  手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查有哪些？  对一位 55 岁女病人，体重 67kg ，血压 180/100mmhg ， ECG 示窦性心律，轻度左室肥厚，心肺功能正常，血常规及出凝 血功能正常，肝肾功能正常，计划施行择期胆囊切除术，高 血压未经正规治疗，请判断其 ASA 分级？

基本教材和参考书 :  《临床麻醉学》第 2 版 徐启明 人民卫生出版  《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编  《 Anesthesiology 》 Miller 主编