1 第二十八章 抗心绞痛药

2 目的要求  掌握硝酸甘油的作用及用途；  掌握普萘洛尔和硝苯地平的用途；

3 心绞痛：是冠心病的常见症状， 表现：左心前区胸骨后阵发性压榨性 疼痛，并向左肩左上肢放射， 一般疼 1-5min ，不超过 min 。 原因：供氧 < 耗氧 —— 无氧代谢

4 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠 状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致 疼痛。 分型： – 稳定型心绞痛（劳累或情绪激动） – 不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作） – 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛） 心绞痛

5 供血 供氧 冠脉的灌注 侧枝循环的建立 血管的弹性 心率的高低 血压

6 收缩力高 作功增加 心肌的收缩力 : 耗氧耗氧 心肌的基本代谢： 室壁肌 张力 心室容积：心内血量 前负荷 心室内压力：心腔内压力 后负荷 每分射血时间 = 每搏射血时间 * 心率

7 正常： 情绪激动，运动增加 —— 耗氧增 加 —— 冠脉扩张 —— 供氧增加 —— 供 需平衡； 冠心病病人： 情绪激动，运动增加 —— 耗氧增 加 —— 冠脉硬化 —— 供氧不增加 —— 供需失衡；

8 抗心绞痛的处理原则： 不平衡 平衡 供氧 —— 解除冠脉痉挛，促进侧 枝循环的建立 心力 耗氧 —— 心率 室壁肌张力

9 二、心绞痛药物的分类 分 硝酸酯类及亚硝酸类 —— 硝酸甘油 三 β 受体阻断剂 —— 心得安 类 钙拮抗剂 —— 硝苯地平

10 硝酸甘油 (nitroglycerin) 1 、药动学特性 口服可吸收 —— 90% 首过效应 —— 生物利 用度 8% —— 不宜口服 舌下给药 —— 80% 经皮给药 —— 贴皮剂，贴在胸部皮肤表 面 —— 预防心绞痛的发作

11 2 、药理作用（ 1 ） （ 1 ）松驰平滑肌 内脏平滑肌 腹痛 血管 平滑肌 冠脉 松驰、灌注供血、供 O 2 静脉 动脉动脉 心室内压力外周阻力 室壁肌 张力 心室内 容积 回心 血量 反射性 心率 （不利） 心力 交感 N 兴奋 耗氧 增加 耗O2耗O2 （明显）

12 2 、药理作用（ 2 ） （ 2 ）增加缺血区的灌流，减轻心内 膜下缺血区的缺血情况 ①舒张心外膜的输送血 管及侧支血管 ② 室壁肌张力 肌外纤维松弛 心内膜下被压迫的血管 放松 血液从心外膜向心内膜 流动 内膜内膜 输送血管外膜 心内膜 心室压 室壁肌 张力 缺血缺血

13 非缺血区 缺血区 心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 非缺血区 缺血区

14 2 、药理作用（ 3 ） 新的观点：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油的 药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外 膜下和心内膜下 PO 2 ，发现硝酸甘油可以增加心 内膜下层 PO 2 有人用狗做实验：心内膜下层 / 心外膜下层 =16.5/25.7(mmHg)=0.64 （ 1 ）直接ⅳ硝酸甘油，发现冠脉血流量不变， 内 / 外 比值 （ 2 ）结扎冠状动脉降支，内 / 外 比值 再给硝酸甘油，内 / 外 比值

15 3 、机制 硝基 —— 血管平滑 肌细胞或 内皮细 胞 —— 释 放出 NO （血管内 皮舒张因 子） 激活激活 GC cGMP 激活 依赖于 cGMP 蛋白激酶 肌球蛋白脱磷酸化 血管平滑肌松驰

16 4 、临床用途（ 1 ） （ 1 ）缓解 稳定型 舌下含服（ 1 心绞痛 变异型 ~ 2min ）起效. （ 2 ）治疗心梗 心肌耗氧量 （心力 室容积 ） 改善心肌缺血区供血 抑制血小板的聚集和粘附 各类

17 4 、临床用途（ 2 ） （ 3 ）配合硫酸镁用于急性发作期重度 支气管哮喘患者，在常规平喘、祛痰、抗 感染、吸氧等基础上使用硝酸甘油和硫酸 镁 10%GS 200ml +0.5% 硫酸镁 10ml ivgtt 30 滴 / 分； 5%GS 500ml +10mg 硝酸甘油 ivgtt 30 滴 / 分， qd ，连续七天； 总有效率和显效率增大，未有明显的 不良反应；

18 4 、临床用途（ 3 ） 原因：硫酸镁一可拮抗钙内流 — — PDE↓ —— CAMP/CGMP↑ ，另外 镁可直接解除平滑肌痉挛和对抗乙酰 胆碱对平滑肌的兴奋作用 —— 改善气 道通气；硝酸甘油产生 NO ，可扩张 支气管 —— 既经济又有效 —— 适合推 广应用。

19 5 、不良反应（ 1 ） （ 1 ）扩张血管 —— 颜面潮红， 搏动性头痛，体位性低血压，眼压 升高，颅内压升高 剂量 冠脉灌注 太大 交感神 心率 经兴奋 心力 血压 加重 心绞 痛

20 5 、不良反应（ 2 ） （ 2 ）耐受性： 2-3 周后出现，采用间歇给药 法 —— 与其他的抗心绞痛药交替使用 原因：认为是消耗了巯基 —— 补 充巯基 + 卡托普利

21 β-R 阻断药 —— 普萘洛尔 (propranolol) 最为常用且有效的抗心绞痛药

22 1 、作用 心肌 心力 心率 BP 耗氧 耗 氧量 心内容积 耗氧 + 硝酸甘油 改善缺 心 舒 有利于血液 血区的血 张 自心外膜向 液供应 率 期 心内膜流动 冠脉痉挛（ α-R 占优势，不利） 阻断 心脏 β-R

23 2 、用途（ 1 ） 用于稳定型心绞痛 —— 对伴有高心 或快速型室上性心律失常的冠心病患者 尤为适用 （ 1 ）与硝酸甘油合用有协同作用。

24 2 、用途（ 2 ） （ 2 ）不能用于由于冠脉痉挛而引起 的变异型心绞痛。 （ 3 ）剂量个体化 —— 小剂量递增方 案，不宜立即停药 —— 诱发心 绞痛或心梗。

25 钙拮抗剂 —— 硝苯地平 作用：抗心绞痛 —— 阻钙内流 —— 胞浆 内 [Ca2+]I （ 1 ）心肌 心 血管平滑肌松 耗 收缩力 率 弛，外周阻力 氧 （ 2 ）冠状血 血 供血 管扩张 流量 供氧 （ 3 ） CA 代谢 耗氧（ CA 的释放 需要钙的参与） （ 4 ）保护缺血心肌继发坏死

26 新的观点：目前国内外研 究认为，缺血区心肌的坏死与缺血 区心肌细胞内钙浓度升高有关， 细胞内钙离子浓度升高，钙超 载，造成线粒体 ATP 产生障碍，细 胞变性、水肿和坏死。

27 用途 对变异性心绞痛最有效，对 于稳定型心绞痛也有效。 还可用于心梗急性发作，一 般与 β-R 阻断药 —— 普萘洛尔协同 使用。