功能失调性子宫出血 （功血， DUB ） 谢梅青 中山大学附属第二医院妇产 科

学习重点  概念  主要病因及出血机理  临床类型及特点  常用的诊断方法及鉴别诊断  治疗原则

概念：由于调节生殖的神经内分泌机 制失常引起的异常子宫出血 下丘脑 垂体 卵巢 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 (HPOA) 大脑皮层 子宫

分类： 无排卵性 85% 排卵性 15% 年龄分布 : 青春期 20% 育龄期 30% 绝经前期 50%

无排卵性功能失调性子宫出血 [ 病因 ] 生理时期：青春期，绝经过渡期 精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 ……. 体质因素： 营养，贫血，肥胖 外界因素： 环境，气候

无排卵性功能失调性子宫出血 [ 子宫内膜的病理变化 ] 1. 子宫内膜增生过长 (1) 简单型增生过长，即腺囊型增生过长 （ 2 ）复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长 （ 3 ）不典型增生过长，不属于功血范围 2. 增生期子宫内膜 3. 萎缩型子宫内膜

出血性质 ：子宫内膜发生雌激素撤退性出血 或雌激素突破性出血。 病理生理： 1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌激素影响。 2 内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加。 3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律 性收缩，出血量增多。 4 凝血和纤溶异常。 5 PGE2/PGF 异常。

[ 临床表现 ] 1. 异常子宫出血：无规律性 \ 无自 限性  周期紊乱，经期长短不一，经量不定 ( 三不规现象 )  继发贫血或休克 2. 无特异性体征 : 子宫附件无异常

其他名词 : 月经频发： 周期短于 21 天； 月经稀发： 周期长于 天； 月经过多： 经量大于 80ml ，流血 >7 天. 子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多 子宫不规则过多出血：周期不规则，量多

[ 诊断 ]  病史 : 月经史 \ 异常出血史 \ 婚育史 \ 治疗史  体检 : 体格 \ 营养 \ 性征 \ 生殖器官 \ 其它内分 泌腺  辅助检查 重点： 1. 排除器质性病变所致的出血 2. 确定有无排卵

[ 辅助检查 ]  方法 : 1 、血液检查 : 血常规 \ 凝血功能等 2 、 B 超 ( 经腹 \ 经阴道 \ 经直肠） 3 、诊断性刮宫 4 、宫腔镜检查 5 、基础体温测定 6 、激素测定 : 卵巢 \ 垂体 \ 甲状腺 \ 肾上腺 7 、宫颈黏液结晶检查 8 、阴道脱落细胞涂片检查 9 尿妊娠试验或血 ß-HCG 测定

[ 鉴别诊断 ]  与妊娠相关的疾病 : 流产 \ 滋养细胞疾病等  出血性疾病 : 再障 \ 白血病等  生殖道疾病：感染 \ 良恶性肿瘤 \ 子宫内膜 炎等  其他内分泌疾病 : 甲亢 \ 甲低  其他全身性疾病 : 严重肝肾疾病  药物性 : 性激素使用不当 \ 紧急避孕药等

[ 治疗 ]  一般处理 : 纠正贫血, 加强营养  药物治疗  手术治疗

药物治疗 原则： 青春期 — 止血，调整周期， 促使 HPO 轴功能发育成熟 围绝经期 — 止血，调整周期， 减少经量平稳绝经 主要用药： 性激素

止 血 要求：大量出血时 24 小时出血减少， 小时出血停止  雌激素止血法  性激素联合用药  孕激素止血法  辅助用药

止血方法： 内膜修复法 内膜萎缩法 内膜脱落法

雌激素内膜修复法 : 雌激素使所有子宫内膜 处于同步增殖生长, 螺旋小动脉关闭 内膜萎缩法 : 长期孕激素、或口服避孕药, 促内膜向分泌期转变，长期大量用，内膜萎缩。 GnRH-a 内膜萎缩法 : 昂贵 药物性刮宫 : 短期孕激素, 停药后内膜完全脱落

1 、肌注三合激素： 苯甲酸雌二醇 1.25mg 黄体酮 12.5mg 丙酸睾丸酮 25mg 1 支 im q8h 出血明显减少后 →1 支 im q12h×3 无出血 →1 支 im qd×3 无出血

2 、 静注结合雌激素 倍美力 25mg +5%GS100ml iv drip(30Min) 或倍美力 25mg +10%GS40ml iv ６小时内出血基本停止, 必要时可间隔 6 — 8 小时重复使用， 最多 3 次可止血。

止血的后续治疗： → 倍美力 mg q8h×3 → 0.625mg q12h×3 → 0.625mg qd ×20 → 第１１天起加用安宫黄体酮 ４ mg bid/ tid×10

3 、口服雌激素 倍美力 1.25mg - 2.5mg q6h 血止后 → 1.25mg q8h ×3 → 1.25mg q12h ×3 → 1.25mg qd ×3 → 0.625mg qd ×20 第１１天起加口服安宫黄体酮

4 、孕激素： （ 1 ）炔诺酮（妇康片） ８片 q8h or q6h 出血基本止 → ８片 q8h ×3 → 8 片 q12h ×3 → 6 片 q12h ×3 → 4 片 q12h ×20 （ 2 ）醋甲孕酮（安宫黄体酮） 6-8mg q8h or q6h 出血基本止 减量方法同上。

5 、短效口服避孕片 以孕激素为主的联合避孕片： 1 片 q6h 血止后 →1 片 q8h ×3 →1 片 q12h ×3 →1 片 qd ×20

6 、雄激素 丙睾５０ mg im qd 辅助止血作用

其它止血药物： 抗前列腺素药物（ NSAID ）：消炎痛等。 EACA 、安络血、止血敏、 VitC 、 VitK 重度贫血时需输血

药物性刮宫 适合少量淋漓出血而无贫血的患者。 安宫黄体酮 ４ mg bid/ tid×5-7 黄体酮 20mg im qd ×3-5

调整月经周期  雌孕激素序贯法（人工周期）  雌孕激素合并应用：短效口服避孕药 （ OC ）  后半周期疗法 : 每月使用孕激素撤退出血  诱发排卵 疗程一般为三个月

调整周期： １．人工周期 ：连续三个周期雌孕激素序 贯 倍美力 0.625mg qd ×20 ( 月经第 5 天 起 ) 安宫黄体酮 ４ mg bid/tid×10 已烯雌酚 1mg qd ×20 安宫黄体酮 ４ mg bid/tid×10 多用于青春期功血。

２．雌孕激素合并： 妈富隆 / 达因 片 qd ×21 敏定偶 1 片 qd ×28 多用于生育年龄和更年期功血。

３．后半周期疗法： 后半期使用孕激素，使内膜产生分泌期 改变，撤退后发生类似正常月经样出血。 妇康片 4 片 bid ×10 安宫黄体酮 ４ mg bid /tid×10 多用于围绝经期功血。

手术治疗  子宫内膜去除术 : 电切 \ 热球 \ 微波等  诊断性刮宫 : 适合围绝经期功血患者， 可在短期内迅速减少出血量  子宫切除术 : 基本不用 宫内左炔诺孕酮缓释系统 宫内放置 长效 \ 高效 避孕作用

排卵性月经失调  无器质性疾病的有排卵的异常子宫出血  仍有规律可循  不同分类： 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 月经量过多 经间出血  原因： 1 黄体功能异常 2 雌孕激素比例不 当

黄体功能不足（ LPD ）  黄体期孕激素分泌不足，黄体过早衰退  发病机制： FSH↓ → E ↓ LH ↓ → P ↓ LH/FSH 异常 → 卵泡及黄体发育不全 PRL↑

【临床表现】 月经频发 不孕，孕早期流产 【诊断】 病史 妇检 基础体温（ BBT ）：高温相短于 11 天 内膜活检：分泌反应不良（经前期或月经 来潮 6 小时内取内膜）

[ 治疗 ] 1. 促进卵泡发育 2. 黄体刺激疗法 3. 黄体功能替代疗法

子宫内膜不规则脱落  黄体发育良好，但萎缩过程延长  【发病机制】内膜持续受孕激素影响， 不能完 整脱落 ↓  【病理】月经第 5-6 天仍见分泌反应的内膜 混合型内膜 — 分泌期﹢增生期 ↓  【临床表现】经期延长，达 9-10 天，出血量多

【诊断】  基础体温：高温相下 降缓慢  临床表现  内膜活检（月经第 5- 6 天）：分泌期或混 合型内膜

【治疗】  孕激素：后半周期疗法

临床病例  患者 17 岁，因月经紊乱 3 年，月经过多 2 天急诊 入院。患者 14 岁初潮， 15 岁始月经周期开始不 规则， 天不等，经期延长， 天不等， 量时多时少，无痛经。 Lmp ： 。 Pmp: 。昨天开始月经量多致需用纸尿片， 今天有增多趋势，并出现头晕、心悸等不适。  否认其他病史及特殊家族史，否认性生活史  体检： Bp 90/58mmHg, R 24/min, P 108/min, T 36.7°c; 面色苍白，余未见异常。妇检见外阴 阴道口呈未婚型，经肛双合诊未扪及异常。  B 超示子宫卵巢无异常；血象示血色素为 8g/ml, 血小板正常，出凝血时间正常

总 结  功血是 H-P-O 轴功能失调所致的子宫异 常出血  无排卵型功血为常见，其表现特点是无 规律性和无自限性的出血  诊断的主线是排除器质性病变引起的出 血和了解有无排卵  治疗原则应根据年龄、病情、需否生育 而定