大 呕 血大 呕 血大 呕 血大 呕 血
第一部分 67 岁，男，农民，晚餐进食 2 个煮玉米后突发大呕血，被其家 人送到医院的急诊室。患者呈嗜 睡、躁动不安状态。紧急给予患 者输血，静点谷氨酸钠、不可溶 糖灌肠，经内镜施加止血治疗。 67 岁，男，农民，晚餐进食 2 个煮玉米后突发大呕血，被其家 人送到医院的急诊室。患者呈嗜 睡、躁动不安状态。紧急给予患 者输血，静点谷氨酸钠、不可溶 糖灌肠，经内镜施加止血治疗。
患者 8 年来经常腹胀，食欲不 好，乏力，小便呈豆油色。近一 个月来进食明显减少，皮肤粘膜 黄染，体力明显减弱，下肢浮肿。 最近腹围明显增加以至于旧的裤 子穿不进去。患者饮白酒 20 余年。 患者 8 年来经常腹胀，食欲不 好，乏力，小便呈豆油色。近一 个月来进食明显减少，皮肤粘膜 黄染，体力明显减弱，下肢浮肿。 最近腹围明显增加以至于旧的裤 子穿不进去。患者饮白酒 20 余年。
查体：极度瘦弱，苍老，面容污秽。 腹部膨隆，血压 90/60mmHg ，脉搏 120 次 / 分，呼吸 24 次 / 分，体温 36.8 o C 。皮肤黄染。颈部及胸前见小 的蜘蛛痣。乳腺似女性。肺、心脏检 查未见明显异常。腹部膨隆，有移动 浊音。脐周血管扩张。肝脏肋下未触 及。脾大。双踝水肿至膝，左侧明显。 神经系统检查：嗜睡但可唤醒。 查体：极度瘦弱，苍老，面容污秽。 腹部膨隆，血压 90/60mmHg ，脉搏 120 次 / 分，呼吸 24 次 / 分，体温 36.8 o C 。皮肤黄染。颈部及胸前见小 的蜘蛛痣。乳腺似女性。肺、心脏检 查未见明显异常。腹部膨隆，有移动 浊音。脐周血管扩张。肝脏肋下未触 及。脾大。双踝水肿至膝，左侧明显。 神经系统检查：嗜睡但可唤醒。
实验室检查： 实验室检查： 血常规： Hb 80g/L 血常规： Hb 80g/L WBC 3×10 9 /L WBC 3×10 9 /L 血小板 80×10 9 /L 血小板 80×10 9 /L
血氨： 520ug/L( ug/L) 血氨： 520ug/L( ug/L) 尿：尿胆原（＋） 尿：尿胆原（＋） 尿胆红素（＋） 尿胆红素（＋） 总胆红素（ STB ） 175umol/l 总胆红素（ STB ） 175umol/l 直接胆红素（ CB ） 60umol/l 直接胆红素（ CB ） 60umol/l
白蛋白 30g/L, 球蛋白 60g/L 白蛋白 30g/L, 球蛋白 60g/L ALT( 谷丙转氨酶 )50 U/L ALT( 谷丙转氨酶 )50 U/L AST( 谷草转氨酶 )60 U/L AST( 谷草转氨酶 )60 U/L AKP( 碱性磷酸酶 )125U/L AKP( 碱性磷酸酶 )125U/L
HBsAg(+) ，抗 HBe(+) ，抗 HBc(+) 。 HBsAg(+) ，抗 HBe(+) ，抗 HBc(+) 。 腹部穿刺，穿刺出清凉黄色液体。 腹部穿刺，穿刺出清凉黄色液体。 穿刺液检查：总蛋白 1.4 g/dl ，白 蛋白 1.0 g/dl, Rivalta 实验（－）， 比重 ，细胞数 0.1X10 9 。 穿刺液检查：总蛋白 1.4 g/dl ，白 蛋白 1.0 g/dl, Rivalta 实验（－）， 比重 ，细胞数 0.1X10 9 。 穿刺液培养， Gram 染色阴性。 穿刺液培养， Gram 染色阴性。
肝穿结果：没有明显肝细胞脂肪变性、 Mallory 小体。
内窥镜检查 内窥镜检查
第二部分 以后的两年多里，患者反复因为呕血、 黑便等症状间断入院数次。实验室检查 结果如下： 以后的两年多里，患者反复因为呕血、 黑便等症状间断入院数次。实验室检查 结果如下： ALT AST GGT ALP AFP ALT AST GGT ALP AFP 第一次入院 半年后 一年半后 两年半后
最近患者因为厌食、进行性消瘦、肝 区疼痛等症状加重再次入院。 CT 检查 示肝脏凹凸不平，密度不均，肝各叶 失调。右叶见大小不等低密度区域多 处，界限模糊。血浆甲胎蛋白 (serum alpha-fetoprotein)2,500 ng/ml 。进行 了肝穿刺活检。在等待诊断期间，患 者及家属拒绝进一步治疗，几周后患 者死亡。 最近患者因为厌食、进行性消瘦、肝 区疼痛等症状加重再次入院。 CT 检查 示肝脏凹凸不平，密度不均，肝各叶 失调。右叶见大小不等低密度区域多 处，界限模糊。血浆甲胎蛋白 (serum alpha-fetoprotein)2,500 ng/ml 。进行 了肝穿刺活检。在等待诊断期间，患 者及家属拒绝进一步治疗，几周后患 者死亡。
尸检 尸检 发育正常，营养不良。全身皮肤粘 膜黄染，下肢浮肿。 发育正常，营养不良。全身皮肤粘 膜黄染，下肢浮肿。 腹部膨隆，腹水 2500 ml ，为清亮淡 黄色液体。 腹部膨隆，腹水 2500 ml ，为清亮淡 黄色液体。 食道：静脉曲张。 食道：静脉曲张。 肝脏： 1150 克，黄褐色，质硬。 肝脏： 1150 克，黄褐色，质硬。 淋巴结：肝门淋巴结、腹膜后淋巴 结肿大，灰白色、质硬。 淋巴结：肝门淋巴结、腹膜后淋巴 结肿大，灰白色、质硬。 脾： 480 克，中度硬，切面红褐色。 脾： 480 克，中度硬，切面红褐色。