2009 肺 结 核 pulmonary tuberculosis 湖北中医药大学护理学院

2009 概述 定 义 肺结核是结核分支杆菌感染引起 的慢性呼吸道传染病

年德国科赫医生发现结核致病菌 —— 结核杆菌

2009 病因与发病机制 结核杆菌：人、牛、非洲型、 鼠型  抗酸性、需氧菌  生长缓慢  抵抗力强  菌体结构复杂 生物学特性

2009 病因与发病机制 灭菌方法 烈日曝晒 2 h 70% 酒精 2 min 紫外线 30 min 煮沸 5min 5 ～ 12% 来苏水 24h 焚烧（最简便）

2009 病因与发病机制 传染源 : 排菌病人 主要传播途径 : 呼吸道 咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土 肺结核的传播 其他传播途径： 消化道 消化道 皮肤、泌尿生殖道

2009 病因与发病机制 易感人群 : 人普遍易感 营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病、矽肺、 艾滋病及使用糖皮质激素、免疫抑制剂时更易 感。 肺结核的传播 艾滋病与结核双重感染达 40-50%

2009 病因与发病机制 1. 免疫反应：先天性免疫力、后天性免疫力 细胞免疫（淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强） 作用：保护作用（可防止发病或使病情减轻） 2.. 变态反应 → 第Ⅳ型（迟发型）反应，结核菌素试验可测 定 作用：组织破坏（组织充血、水肿、细胞坏死、干酪样坏死、液化 形成空洞） 人体的反应性

2009 （ 4~6 周后）再次 2-3d后2-3d后 局部红肿溃疡， 播至全身、死亡 （无免疫力） 初次 d 后 局部红肿溃疡， 然后愈合结痂， 无播散（有免疫 力） Koch 现象：机体对结核菌初感染和再感染不同反应的现象。

2009 病因与发病机制 取决于菌量、菌毒力及机体的抵抗力和变态反 应强弱 结核的基本病理

2009 临床表现 可典型、可不典型、又可无症状 全身结核中毒症状： – 午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振 – 妇女月经失调或闭经 – 血性播散、干酪样肺炎可出现高热 呼吸系统症状： – 咳嗽、咳痰（干咳或少量白黏痰）最常见 – 咯血、胸痛、气短 症 状症 状

2009 临床表现 取决于病变的性质和范围 体 征

2009 临床表现 自发性气胸、脓气胸 支气管扩张 慢性肺源性心脏病 肺外结核 并发症

2009 相关检查 痰菌检查 痰菌阳性可确诊肺结核， 表明病灶是开放性的，有传染性。 方法：痰涂片、培养法、 PCR 影像学检查：定位、定性 胸部 X 线、肺部 CT

2009 相关检查 结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应 其他实验室检查： Blood-R 、 ESR 、 Tb-IgG 、 IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气 管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗

2009 相关检查 --- 结核菌素试验 判断标准： 48-72h 看皮肤硬结直径 -- （横径 + 纵径） /2 <5mm （ — ） 5 － 9mm 弱阳性（ + ） 10-19mm 阳性（ ++ ） 20 + mm 或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（ +++ ） PPD 0.1ml （ 5IU ）左前臂屈侧中部皮内注射

2009 相关检查 --- 结核菌素试验 临床意义：阳性 – 成人仅表示曾有结核菌感染，并不一定现在 患病。 – 强阳性提示活动性肺结核。 – 对婴幼儿的诊断价值大于成人。

2009 相关检查 --- 结核菌素试验 临床意义：阴性 – 真阴性：未感染 – 假阴性：结核感染 4-8W 内；免疫力下降或 免疫受抑制

2009 诊断 — 程序 可疑病人筛查 确诊肺结核 活动性？排菌？ 胸片痰

2009 诊断 — 分类 （一）原发型肺结核 （二）血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性 （三）继发型肺结核 （四）结核性胸膜炎 （五）其他肺外结核 （六）菌阴性肺结核  浸润性肺结核  空洞性肺结核  结核球  干酪样肺炎  纤维空洞性肺结核

2009 原发型肺结核（含原发综合征和胸内淋巴结结核） 临床： 常见于小儿，多无症状，有时表现为低热、轻咳、 出汗、心跳快、食欲差等；少数有呼吸音减弱，偶 可闻及干性或湿性罗音。 结核菌素试验强阳性 原发综合征 原发灶 + 引流淋巴管炎 + 肺门淋巴结肿大 X 线：哑铃状阴影

2009 急性粟粒型肺结核 临床：  起病急，全身中毒症状明 显（寒战、高热，体温可达 40 ℃以上，多呈弛张热或稽 留热），常伴发结核性脑膜 炎 X 线：  大小一致、密度均匀、新 旧相同的细点状阴影

2009 浸润型肺结核 临床： 肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变 多数发病缓慢，早期无明显症状，后渐出现发热、咳 嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。 血沉增快，痰结核菌培养为阳性 X 线：大小不等、边缘模糊的云絮状阴影

2009 干酪样肺炎 临床： 多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者， 或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而 发生。 大叶性干酪性肺炎起病多较急，有高热和严重中毒症状，小叶性干酪样 肺炎可较缓，有长期低热和慢性中毒症状。多有咳嗽、吐痰甚至咯血。 X 线：大叶性干酪样肺炎呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶 解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核菌。小叶性干 酪样肺炎呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。

2009 慢性纤维空洞型肺结核 临床： 反复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、食欲减退 等，胸廓变形，病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运 动受限，气管向患侧移位，呼吸减弱。 血沉快，痰结核菌培养为阳性 X 线：空洞 + 纤维化 + 支气管播散

2009 诊断 — 记录格式 痰菌结果 涂（ + ）（－） 培（ + ）（－） 未查 无痰 化疗史 初治 复治 病变部位、范围 以 2 、 4 前肋内端 下缘作水平线， 将肺分为上、中、 下肺野。 举例：浸润性肺结核 右上 涂（ + ） 初治

2009 治疗要点 — 方法 化学治疗 – 治疗结核最有效、最根本的方法 对症支持治疗 手术治疗

2009 治疗要点 — 化学治疗 1. 适应症：活动性肺结核 2. 原则：早期、联用、适量、规律、全程。 3. 目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。

2009 治疗要点 — 化学治疗 4. 常用药物： 杀菌剂：血药浓度达到 mic10 倍为杀菌剂 INH 、 RFP—— 对细胞内外、生长或近乎静止 Tb 菌均可杀灭（全杀菌剂） SM —— 对细胞外 Tb 菌有杀灭作用 PZA—— 对细胞内 Tb 菌有杀灭作用 抑菌剂： EMB 、 PSA 等 半杀菌剂

2009 治疗要点 — 化学治疗 神经系统： INH （神经炎）、 EMB （视神经 炎）、 SM （前庭、听神经） 消化道反应： RFP 、 PZA 、 PAS 肝脏损害： INH 、 RFP 、 PZA 肾脏损害： SM 药物副作用

2009 治疗要点 — 化学治疗 A 群 快速繁殖量多 ――INH 、 RFP 、 SM 有效 （ INH ＞ SM ＞ RFP ＞ EMB ） B 群 细胞内半静止 ――PZA 易杀灭（ PZA ＞ RFP ＞ INH ） C 群 半静止，偶然繁殖（短暂间歇） ――RFP 可杀灭（ RFP ＞ INH ） D 群 休眠菌，量少，无致病力 ―― 细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效 不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：

2009 治疗要点 — 化学治疗 先天耐药（基因突变产生自然耐药变异菌） 继发耐药（不规则或不合理用药产生） 耐多药肺结核（ Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDR － Tb ） 联合用药，规律用药，不能中断治疗， DOTS 管理 耐药肺结核 ―― 化疗失败主要原因

2009 治疗要点 — 化学治疗 顿服优于分服：血药高峰浓度比长时间持续低 浓度好，主张日用量一次顿服。 间歇用药能达到与每天用药同样的效果 两阶段用药：强化期 + 巩固期 给药方法

2009 治疗要点 — 化学治疗 初治涂阳： 2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 初治涂阴： 2H 3 R 3 Z 3 /4H 3 R 3 复治涂阳： 2H 3 R 3 Z 3 S 3 E 3 /6H 3 R 3 E 3 化疗方案

2009 治疗要点 — 对症治疗 糖皮质激素的应用指征： 干酪性肺炎 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 大量胸腔积液 咯血处理 → 见支气管扩张

2009 护理 —— 常用护理问题 知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的 知识 营养失调：低于机体需要量 与机体消耗 增加，食欲减退有关 潜在并发症：大咯血、窒息

2009 护理 —— 措 施 指导休息与活动 指导药物治疗 饮食营养 观察及处理并发症

2009 健康指导 —— 结核病预防 隔离 消毒 灭菌 登记管理 合理化疗 长期随访 卡介苗接种 定期检查 预防性化疗 控制 传染源 切断 传播途径 保护 易感人群

2009 健康指导 —— 病人指导 规律用药 全程用药 合理用药 戒烟戒酒 保证营养合 理休息 良好环境 痰 胸片 肝功能 肾功能 视觉 生活调理用药指导定期复查

2009 防痨歌 结核症状像感冒 盗汗乏力还低烧 痰中带血要小心 咳嗽三周快检查 肺结核是传染病 容易感染危害大 全民动员齐努力 我们共同消灭它

2009 防痨歌 早期发现容易治 联合用药共讨伐 规律用药不乱停 随便停药危害大 怀疑结核不要怕 结防所里做检查 免费拍片化验痰 确诊结核把药发

2009 思考题 2012 年 3 月 24 日是第 17 个结核病防治日， 你们准备怎样进行宣传？