肺结核病人的护理 Nursing care of the patients with pulmonary tuberculosis

思考 : 如何护理肺结核的病人 ? 学习目标：（难点） A 能够识别病例中异常的临床表现、实验室检查和辅 助检查结果。 B 能够对上述资料进行初步解释。 C 能够通过病例分析确定病人的现存的和潜在的生理问 题 D 能够针对生理问题书写护理计划并做出评价 教学内容（重点）： 理解肺结核病人的病因和发病机制和辅助检查。 记忆肺结核病人的临床表现和治疗要点。 记忆肺结核病人咯血的护理措施。

概 述 定 义 结核病是结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。

概 述 传染源 : 排菌病人 传播途径 : 呼吸道传播 咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土

流行病学 (epidemiology) 全世界结核病人约 2000 万，我国 Tb 病人数居 世界第 2 位 每年因结合病死亡人数约 万 / 年 由于 AID/HIV 流行, 多耐药 Tb 菌及患病人数迅 速增多。 WHO1993 年宣布 :“ 全球结核病处于紧急状态 ” 1998 年再次提出 :“ 遏制结核病行动刻不容缓 ”

我国 2000 年流行病调查资料： 患病率 0.367% （ 367/10 万） 全国活动 Tb500 万 菌阳患病率 0.16%(160/10 万 ) 全国传染源 200 万 涂阳 0.122%(122/10 万 ) 全国约有 150 万 死亡（ 1999 年） 13 万 / 年 Tb 菌耐药率 初始耐药 18.6% 获得性耐药 46.5% 初始耐多药 7.6% 获得性耐多药 17.1% 相当于其他传染病 死亡人数总和的 2 倍

一、病因 - 结核杆菌 涂片抗酸染色 阳性 —— 又称 抗酸杆菌 生长缓慢，培 养需 2-8 周才长 出菌落 Tubercle bacillus

结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌， 牛型目前很少见，主 要通过饮用未消毒的 牛乳引起肠道结核。 一、病因 - 结核杆菌

灭菌方法 烈日曝晒 2 h 70% 酒精 2 min 紫外线 30 min 煮沸 5min 5 ～ 12% 来苏水 24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法

异烟肼、利福平、链霉素 结核菌生长速度 慢 快 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠 菌 吡嗪酰胺 利福平 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图

二、结核病发生、发展 人感染结核杆菌后是否会发病？ 入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低

二、结核病发生、发展 1. 原发感染 —— 原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病 --- 多为小孩 --- 缺乏免疫力、 变态反应 --- 反应轻、短暂 Tb 菌易沿淋巴、 血行播散。

二、结核病发生、发展 3. 继发肺结核 受过 Tb 菌感染成年人 病灶反应强烈 ( 干酪、坏死、空洞 ) Tb 菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、变态反应

三、人体的反应 细胞免疫 结核结节 结核杆菌侵入 强烈灶反应 ― 渗出、干酪坏死 变态反应 — 全身反 应 ―Tb 中毒症状 其他表 现 ―― 多发关节炎、皮肤 结节红斑、 疱疹角膜炎 4-8 周后

变态反应 Koch 现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象） Tb 菌 鼠 局部红肿、 溃烂 全身播散死亡（无免疫力） 10~14D 2~3D Tb 菌 鼠 局部红肿、浅 表溃烂愈合 ( 无播散 ) ( 具有免疫力 ) 初感染 再感染

四、病理改变 1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿

三、病理改变 2 、增生 大单核巨噬细胞 吞噬 Tb 菌 → 类 上皮细胞、郞汉 斯细胞、周围淋 巴细胞聚集 → 结 核结节 epithelioid cells Langhans giant cells Lymphocytes fibroblast cells

三、病理改变 tubercle

三、病理改变 3 、干酪坏死 菌量多，毒力强 或变态反应过强 → 干酪坏死 → 空 洞形成 Caseation

起病缓慢，（轻者可无症状） 四、临床表现 结核中毒症状 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月 经不调、闭经 呼吸道症状 咳嗽、咳痰、咯血（ 1/2 ～ 1/3 ）、胸痛，重者 可出现呼吸困难 症状

炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。 咯血原因

病变范围小、深 --- 无体征 病变范围大, 浸润性肺结核或干酪肺炎 --- 实变征 慢性纤维空洞性肺结核 --- 类似实变征（实 变征 + 胸廓畸形 + 气管移位） 体征无特异性，多在上肺部 ( 好发 : 双上肺 尖后段、下叶背段 ) 四、临床表现 体征

（一）诊断方法 病史和临床表现 : 结核中毒症状、诊断治疗经 过、肺结核接触史 影像学检查 : 可早期发现病灶, 可了解病变部位、 范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查 : 诊断结核最可靠依据。阳性可确诊, 提示开放性结核, 具有传染性。

实验室检查 结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应 其他实验室检查： Blood-R 、 ESR 、 Tb-IgG 、 IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支 气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗

三、结核菌素试验： 方法： 1 、将 OT 试剂 0 、 1ml 注射入左前臂 内侧中上 1/3 交界处， 48 ～ 72 小时看结果： 结果判断：硬结直径＜ 5mm （ － ） 5 ~ 9mm （ ＋ ） 10 ~ 19mm （ ++ ） 20mm 以上或局部水泡 （ +++ ）

2 、 PPD ： 硬结 ≥6mm 为阳性， ≥15mm 为强阳性 临床意义： ①一般阳性：仅表示有过结核感染。 ②如果高稀释度呈强阳性反应 提示体内 有活动性结核灶。 ③ 3 岁以下 一般阳性反应，也认为是新近 感染的活动性结核。 ④阴性反应：１）没有结核感染；２）感 染不足 4 周；３）应用了糖皮质激素；４） 严重营养不良或各种危重病人，老年人。

诊断方法 - X 线特点 浸润病灶 云雾状、淡 薄、边缘模 糊阴影

干酪病灶 密度较高、 浓密不一 诊断方法 - X 线特点

空洞 病灶出现 透光区 诊断方法 - X 线特点

纤维钙化、硬 结病灶 斑点条索状、 结节状、密度 高、边缘清楚 诊断方法 - X 线特点

病变常在上肺 部，多种不同 性质病变混合 存在，时间长。 诊断方法 - X 线特点

反复多次检查（ 3 次） 涂片抗酸染色： 5000 ~ 条 /ml 集菌：＜ 条 /ml 培养：生长慢， 4-6 周 动物接种： 豚鼠 PCR-Tb-DNA 诊断方法 - - 痰菌检查

OT （ old tuberculin ） —— 结核菌代谢产 物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD （ Purified Protein Derivative ）提 纯的结核蛋白衍生物 常用浓度： OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 诊断方法 - 结核菌素试验

判断标准： 48-72h 看皮肤硬结直径（横径 + 纵径 /2 ） <5mm （ — ） 5 － 9mm 弱阳性（ + ） 10-19mm 阳性（ ++ ） 20 + mm 或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（ +++ ） 结核菌素试验

临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： ①受结核菌感染小于四周 ②重症结核病或严重营养不良 ③使用免疫抑制剂（激素时） ④免疫缺陷（淋巴廇白血病， HIV 、 结核病等）

诊断方法 - 实验室检查 血象：一般正常，淋巴分类 ↑ ，Ⅱ型 WBC 可 ↑ 或 ↓ 血沉：上升提示活动性，正常者不能排 除活动性 结核抗体检测（ Tb-IgG 、 IgM ）

右上肺浸润性肺结核

右上肺空洞性肺结核

右中肺结核球

慢性纤维空洞性肺结核

4. 结核性胸膜炎 （ Tuberculous Pleurisy ） 包括干性、 渗出性、 结核性脓 胸；

5. 肺外结核 以感染器官 命名（肠、 肝、肾、骨、 脑膜结核等）

肺结核诊断记录方法 病变部位、范围 : 以二、四前肋内 端下缘作水平线， 将肺分为上、中、 下肺野。

痰菌结果 涂（ + ）（－）， 集（ + ）（－）， 培（ + ）（－）， 未查， 无痰 化疗史 初治：既往未用抗结 核前治疗，或用药时间 ＜ 1 月新发病例。 复治：既往抗结核 1 月 以上新发病例、复发病 例、初治失败病例 （四）肺结核诊断记录方法

记录举例： 继发型肺结核 双上 涂（＋） 复治 （四）肺结核诊断记录方法

七、治疗 化学治疗 对症治疗 手术治疗

化疗治疗 适应症：活动性肺结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程。 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。

化疗药物 首选 —— INH （异烟肼 H ）、 RFP （利福平 R ）、 SM （链霉素 S ）、 EMB （乙胺丁醇 E ）、 PAS （对氨水杨酸钠 P ）、 Tb 1 （氨硫脲） 次选药 —— PZA （吡嗪酰胺 Z ）、 KM （卡那 K ）、 1314TH 、 1321TH （乙、丙硫异菸胺）、 CPM （卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星

化疗药物 杀菌剂：血药浓度达到 mic10 倍为杀菌剂 INH 、 RFP—— 对细胞内外、生长或近乎静止 Tb 菌均可杀灭（全杀菌剂） SM —— 对细胞外 Tb 菌有杀灭作用 PZA—— 对细胞内 Tb 菌有杀灭作用 抑菌剂： EMB 、 PSA 等 半杀菌剂

化疗药物 毒副作用 神经系统： INH （神经炎）、 EMB （视神经 炎）、 SM 、 KM （前庭、听神经） 消化道反应： RFP 、 PZA 、 PAS 肝脏损害： INH 、 RFP 、 PZA 肾脏损害： SM 、 KM

给药方法与疗效 顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。 间歇给药化疗（间歇疗法）

每周给药 2-3 次疗效与每日给药相似。 板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方 便、剂量不易错。 板式组合药 ―― 将几种药每日剂量组合放入一 个泡眼板上顿服； 复合固定剂量组合药 ―― 将几种合并为一片 （膠束），如卫非特（ rifater ）、卫非乎 150 （ rofomaj150 ）、卫非宁 300 。 给药方法与疗效

化疗方法与方案 初治：选用一线药 （ INH+RFP+SM ） 复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规 则联用过有效）敏感药二种以上联用。 （ INH+1321TH+CPM+OF ）

化疗方法与方案 常规疗法（标准疗法）： 每日用药，疗程 8~12 月。 INH+SM+PAS （ 2 月） INH+PAS （ 10 月） 2HSP/10HP

化疗方法与方案 短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂 组成高效杀菌力，疗程 6 ～ 9 月。 2HSR/4~7HR 2HSRZ ／ 4 ～ 7HR 2HRZ ／ 4 ～ 7HRE

化疗方法与方案 两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基 于间歇疗法基础上提出） 开始 1 ～ 3 月每日给药 …… 强化阶段 以后每周二次间歇给药 …… 巩固阶段 2HRZE ／ 7H 2 R 2 E 2

化疗方法与方案 目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药间歇用药 初治涂（＋） 2HRZE/4HR2H 3 R 3 Z 3 /4H 3 R 3 初治涂（－） 2HRZE/4HR2H 3 R 3 Z 3 /4H 3 R 3 复治涂（＋） 2HRZSE/4- 6HRE 2H 3 R 3 Z 3 S 3 E 3 / 6 H 3 R 3 E 3

对症治疗 激素应用 ：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞 术、外科手术 并发症 : 感染、 Tb 播散、休克、窒息 ( 最危险并发症 ) 抢救措施 —— 解除气道阻塞 —— 体位引流或抽吸、插管、气管切开

八、防痨原则、方法： 主要控制传染源，增强机体免疫力， 即抓好化疗及卡介苗接种两项主要措施。 预防性化疗适用于高危人群 INH 300mg/d 6-8 月，或 INH+RFP3 月。

谢 谢！