個案報告 實習生姓名 : 林哲羣 指導老師：鍾佳倫 營養師 報告日期 :

Guideline Patients treated with etoposide or methotrexate. The average calorie intake of these patients was low 1530 kcal/day corresponding to an average intake of kcal/kg and day. Their protein intake was very low in patients below 50g/day. Patients at diagnosis with more pronounced weight loss and poor prognosis. During treatment, the calorie intake suggested an average of kcal/day. the desired protein intake of g/day. (1992) Improved Care of Patients with Small Cell Lung Cancer Nutritional and Quality of Life Aspects, Acta Oncologica, 31:8,

lung cancer lung cancer is divided into: (1)Non-small cell lung cancer (2)Small cell lung cancer Small cell lung cancer is divided into ︰ (1) limited stage (one third) (2) extensive stage Smoking increases the risk of small cell lung cancer, almost 90% of patients smoke long time. 3

Small cell lung cancer Whether limited stage or extensive stage, chemotherapy, and radiation—in combination or alone—are common treatments for lung cancer. Lung cancer is usually treated with a combination of therapies. Surgery to remove tumors is not recommeded. 4

Small cell lung cancer There is no drug that can effective in preventing recurrent or metastatic after chemical / radiation therapy. prognosis remaining poor (1)limited stage:the 3-year survival rates was 40% (2)extensive stage:the 3-year survival rates was 10%,and the 5-year survival rates was less than 5%. If do not treatment, most patients will die within six months. 5

Small cell lung cancer After receiving chemotherapy,tumor significantly reduced or even disappear, clinical symptoms can be improved,and survival will be extended for several months. Patients with lung cancer maybe face the risk of cancer growing back within a short period. Standard treatment for small cell lung cancer is cisplatin in combination with etoposide. Recently, topotecan is also use for small cell lung cancer. 6

Chief Complain-9/11 9/10/2015,the patient 's mouth involuntary shake for 2-3 minutes with clear conscious,so to visit National Taiwan University Hospital. Patient was diagnosed with brain metastases with BRAIN CT and BRAIN MRI. 7

Introduction 陳 ⃝⃝ (M, 68y) 病房 : 14C 全素 ( 生病後改為蛋奶素 ) 無嚼檳榔 已戒菸 4 年 職業 : 退休 教育程度 : 專科 宗教信仰 : 道教 8

Diagnosis DM Lung cancer, T4 N3 M1b, Stage IV Dyslipidemia 9

Past History 2014/08/04 確診 :Small cell lung cancer stage IV, with liver metastasis,malignant pleural effusion 2014/08/13~ 2014/12/09 化學治療 Etoposide+Cisplatin cycle I~ VI 2014/11/03 CXR 發現 RUL 有新 patchy,r/o PN, 入院 for Anti 治療. 2014/12/31 化學治療 Topotecan I 10

Past History 2015/01/21~2015/05/09 化學治療 Topotecan II ~VI 2015/06/ /06/22 化學治療 Phyxol 2015/07/ /08/10 化學治療 Gemzar 2015/08/14 CT data progressive 2015/08/17 hold chemotherapy 2015/08/19 admission for radiotherapy 2015/09/10 嘴巴不自主抖動 2-3 分鐘，意識清楚，至台大急診就醫， 2015/09/11 入 14C 續治療。 11

Information 12

SOAP 1-08/20 平日飲食習慣 - 蛋奶素 早餐 : 五穀粉一杯 午餐 : 稀飯、豆腐煲、茄子煲 晚餐 : 飯 1 碗、青菜 宵夜 : 水餃 12 顆 點心 : 無糖蘆薈汁 ( 零熱量零蛋白質 ) 13

SOAP 1 住院飲食 : 早餐 : 稀飯 1 碗 + 醬菜 + 鹹蛋 午餐 : 麵 1 碗 + 豆腐 1 小塊 晚餐 : 飯 1 碗 + 青菜 宵夜 : 稀飯 1 碗 + 青菜 + 蛋 or 豆腐 點心 : 無糖蘆薈汁 ( 零熱量零蛋白質 ) 家屬詢問是否可以補充 : 倍力素、葡勝納、 菇類萃取液 14

SOAP 1 身高 :161.8cm 、體重 :73.4kg 、 BMI=28 、 ABW=61kg 15

SOAP 1-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Amaryl 血糖用藥 1 tabPOQDAC Loditon 血糖用藥 1 tabPOBIDPC Januvia 血糖用藥 1 tabPOQD Lipitor 血脂用藥 0.5 tabPOHS Actein Effervescent 化痰劑 1 tabPOBID 16

SOAP 1-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Nexium 抑制胃酸分泌 1 tabPOQDAC1HR Novamin 止吐 1 tabPOTIDPC Ativan 安眠 1 tabPOHSPRN Ultracet 止痛劑 1 tabPOTID 17

SOAP 1 WBC (K/μL) HB (g/dL) Na (mmol/dL) K (mmol/dL) BUN (mg/dL) CRE (mg/dL) Alb (g/dL) 2015/08/ HbA1C (%) AST (U/L) ALT (U/L) UA (mg/dL) 2015/08/ /08/

SOAP 1 19

SOAP 1 目前攝取熱量 :790 大卡 目前攝取蛋白質 :30.5g 建議攝取熱量 : 61*30~61*35=1800~2100 大卡 / 天 66 + ( 13.7 × 73.4kg ) + ( 5 × 161.8cm) － ( 6.8 × 68 )= *1.2*1.2=2050 建議攝取蛋白質 : 61*1.2~61*1.5=75~90g/ 天 20

SOAP 1 熱量攝取不足 ( 攝取建議量的 39.5%) 蛋白質攝取量偏低 ( 攝取建議量的 38%) 膳食纖維攝取量不足 食物與營養的知識缺乏 尿酸偏高 21

SOAP 1 衛教對象 : 病人妻子 衛教糖尿病飲食 增加蛋白質攝取，衛教蛋豆種類和份量，蛋白 質 3 份 / 餐，可用高蛋白粉末取代不足的蛋豆類。 蔬菜攝取，每天至少 2~3 份 低普林飲食衛教，勿攝取菇類萃取液 ( 中藥成 分 ) 口服營養品衛教 : 腫瘤配方 + 糖尿低糖配方 2~3 罐 / 天 22

SOAP 2-09/17 醫院飲食 : 早餐 : 白粥 1 碗 + 素肉鬆 1 匙 + 醬瓜 5 塊 早點 : 半匙蛋白粉 +120cc 無糖豆漿 午餐 : 鹹粥 1 碗 ( 高麗菜、猴頭菇、香菇 ) 午點 : 半匙蛋白粉 +120cc 無糖豆漿 晚餐 : 湯麵 1 碗 晚點 : 半匙蛋白粉 +120cc 無糖豆漿 點心 : 無糖蘆薈汁 ( 零熱量零蛋白質 ) 家屬詢問是否可以補充 : 倍速、菇類萃取液 病人覺得倍力素、葡勝納太甜，不適應。 蛋白粉 (46g/2 匙、熱量 :188 大卡、蛋白質 :18.9g) 23

SOAP 2 身高 :161.8cm 、體重 :69.8kg( 減輕 3.2kg) 、 BMI=26.7 、 ABW:60kg 24

SOAP 2-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Nexium 抑制胃酸分泌 1 tabPOQDAC1HR Dulcolax 便祕短期治療 2 tabPOHS Mannitol 降腦壓 100 mL(1 btl)IFQ12H Dorison 纇固醇 1 tabPOBIDPC Keppra 抗癲癇製劑 1 tabPOBID 25

SOAP 2-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Ativan 安眠 1 tabPOHSPRN Morphine 鎮痛 5mg(0.5amp)IVSTAT Tramal Retard 鎮痛 1 tabPOBID Ultracet 止痛劑 1 tabPOTID 26

SOAP 2 WBC (K/μL) HB (g/dL) BUN (mg/dL) CRE (mg/dL) Alb (g/dL) 2015/09/ /09/ HbA1C (%) AST (U/L) ALT (U/L) 2015/09/ /09/ /09/

SOAP 2 28

SOAP 2 目前攝取熱量 :500 大卡 目前攝取蛋白質 :44g 建議攝取熱量 : 60*30~60*35=1800~2100 大卡 / 天 66 + ( 13.7 × 69.8kg ) + ( 5 × 161.8cm) － ( 6.8 × 68 )= *1.2*1.2=2000 建議攝取蛋白質 : 60*1.2=72g/ 天 29

SOAP 2 熱量攝取不足 ( 攝取建議量的 25%) 蛋白質攝取量偏低 ( 攝取建議量的 61%) 30

SOAP 2 衛教對象 : 病人妻子 高蛋白高熱量飲食衛教 點心除了使用蛋白粉 + 豆漿，可再搭配小餐 包等小點心，增加熱量攝取 建議口服營養品 : 腫瘤配方 + 濃縮配方 2~3 罐 / 天 ( 至少 2 罐為濃縮 配方 ) 勿攝取菇類萃取液 ( 中藥成分 ) 每星期定時量體重 31

SOAP 3-09/24 醫院飲食 : 早餐 : 白粥 1 碗 + 素肉鬆 1 匙 + 醬瓜 5 塊 + 倍速 1 罐 早點 : 半匙蛋白粉 +150cc 義美豆奶 午餐 : 鹹粥 1 碗 ( 高麗菜、猴頭菇、香菇 ) 午點 : 半匙蛋白粉 + 150cc 義美豆奶 晚餐 : 湯麵 1 碗 + 倍速 1 罐 點心 : 無糖蘆薈汁 ( 零熱量零蛋白質 ) 蛋白粉 (46g/2 匙、熱量 :188 大卡、蛋白質 :18.9g) 32

SOAP 3 身高 :161.8cm 、體重 :69.9kg 、 BMI=26.7 、 ABW:60kg 33

SOAP 3-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Nexium 抑制胃酸分泌 1 tabPOQDAC1HR Dulcolax 便祕短期治療 2 tabPOHS Dorison 纇固醇 1 tabPOBIDPC Keppra 抗癲癇製劑 1 tabPOBID Lactulose Liquid 降低血中氨的濃度 10 mLPOBID 34

SOAP 3-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Compound Glycyrrhiza Mixture 鎮咳、袪痰 10 mLPOQID Ativan 安眠 1 tabPOHSPR N Tramal Retard 鎮痛 1 tabPOBID CELEBREX 消炎、止痛 1 capPOHS Novamin 止吐 1 tabPOTIDPC 35

SOAP 3 WBC (K/μL) HB (g/dL) Na (mmol/dL) K (mmol/dL) BUN (mg/dL) CRE (mg/dL) Alb (g/dL) 2015/09/ /09/ /09/ HbA1C (%) AST (U/L) ALT (U/L) 2015/09/ /09/22238

SOAP 3 37

SOAP 3 目前攝取熱量 :1218 大卡 目前攝取蛋白質 :75.6g 建議攝取熱量 : 60*30~60*35=1800~2100 大卡 / 天 66 + ( 13.7 × 69.9kg ) + ( 5 × 161.8cm) － ( 6.8 × 68 )= *1.2*1.2=2000 建議攝取蛋白質 : 60*1.2=72g/ 天 38

SOAP 3 熱量攝取不足 ( 攝取建議量的 61%) 39

SOAP 3 衛教對象 : 病人妻子 高蛋白高熱量飲食衛教 點心除了使用蛋白粉 + 豆漿，可再搭配小餐 包等小點心，增加熱量攝取 建議口服營養品 : 腫瘤配方 + 濃縮配方 3 罐 / 天 ( 至少 2 罐為濃縮配 方 ) 每星期定時量體重 40

SOAP 4-10/02 管灌飲食 (NG): 腦轉移，肌肉神經控制不良，吸入性肺炎， 使用 NG 葡勝納 1500 大卡， 1 卡 /1cc 41

SOAP 4 身高 :161.8cm 、體重 :67.2 ( 減輕 2.7kg) 、 BMI=25.6 、 ABW:60kg 42

SOAP 4-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Nexium 抑制胃酸分泌 1 tabPOQDAC1HR Dulcolax 便祕短期治療 2 tabPOHS Dorison 纇固醇 1 tabPOBIDPC Keppra 抗癲癇製劑 1 tabPOBID Lactulose Liquid 降低血中氨的濃度 10 mLPOBID 43

SOAP 4-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Saline inj 0.9% 1000 mL/bag 水分及電解 質補充 2000 mL(2 bag) IFONCE Zometa 治療高血鈣 4 mg(1 vial)IFSTAT Calcinin 治療高血鈣 250 IU(5 amp) IMSTAT Rasitol 利尿 20 mg(1 amp)IVSTAT Lasix 利尿 1 tabPOQD 44

SOAP 4-Drug 藥物作用劑量途徑頻率 Compound Glycyrrhiza Mixture 鎮咳、袪痰 10 mLPOQID Ativan 安眠 1 tabPOHSPR N Tramal Retard 鎮痛 1 tabPOBID CELEBREX 消炎、止痛 1 capPOHS Novamin 止吐 1 tabPOTIDPC 45

SOAP 4 WBC (K/μL) HB (g/dL) Na (mmol/dL) K (mmol/dL) BUN (mg/dL) CRE (mg/dL) Alb (g/dL) 2015/09/ /09/ /10/ HbA1C (%) AST (U/L) ALT (U/L) Ca (mmol/L) 2015/09/ /09/ /10/ /10/022.65

SOAP 4 47

SOAP 4 目前攝取熱量 :1500 大卡 目前攝取蛋白質 :75g 建議攝取熱量 : 60*30~60*35=1800~2100 大卡 / 天 66 + ( 13.7 ×67.2kg ) + ( 5 × 161.8cm) － ( 6.8 × 68 )= *1.2*1.2=2000 建議攝取蛋白質 : 60*1.2=72g/ 天 48

SOAP 4 熱量攝取不足 ( 攝取建議量的 83.3%) 49

SOAP 4 衛教對象 : 病人妻子 管罐安素 2000 大卡 (8 罐 )+ 纖維粉 每星期定時量體重 50

Summary 51

Total Calories Intake 52

Total Protein Intake 53

Q＆AQ＆A 1. 遇到病人茹素，必須詢問病人是生病前就 是素食者，或是生病後因為健康才選擇素 食，避免病人及家屬錯誤的營養知識 2. 病人在兩次追蹤過程中，目標熱量沒有增 加，在 P 的部分應該做出策略，改變病人不 良的營養狀況，例如 :PN 3. 設立目標的重要，例如 : 此 case 的 Small cell lung cancer 為主要照護重點，而非 DM 54

Thank you for listening ～ 55