1 第七节 肺结核 （ Pulmonary Tuberculosis ）

2 课堂目标 掌握 肺结核的临床表现，化疗原则，结核菌素 试验意义，常见护理诊断、护理措施。 熟悉 肺结核的病因、发病机制和治疗要点。 了解 肺结核的其它护理诊断、保健指导和预后 。

3 [ 概念 ] 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病， 可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为 常见。 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病， 可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为 常见。

4 [] [ 流行病学 ] 全球近约 20 亿人曾受到结核分枝杆菌感染。 根据 2000 年全国结核病流行病学抽样调查结果，全 国有近半（ 5.5 亿）的人口感染了结核菌，明显高出 全球 1/3 人口感染的水平。 按照世界卫生组织的估计，我国每年新发生活动性 肺结核病人 145 万例，其中传染性肺结核（涂阳肺 结核） 65 万例。

5 [] [ 流行病学 ]  我国现结核病患者居全球第 2 位  高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡 率、低递降率、地区患病率差异大  WHO 把 22 个国家列为结核病高负担、高危 险国家，我国就是其中之一

6 [ [ 病因与发病机制 ] （一）结核分枝杆菌 公元 1882 年德国微生物学家罗伯特 · 科赫（ Robert Koch ）首先发现结核杆菌，其染色具有抗酸性，故 又叫抗酸杆菌。 结核杆菌特征： ①生长缓慢 ②抵抗力较强 ③菌体成分复杂

7 1 、对紫外线敏感，阳光曝晒 2-7h 或紫外线 灯 消毒 30min 均有明显杀菌作用； 2 、湿热杀菌力强，煮沸 5min 即可杀死； 3 、 70% 酒精接触 2min 即可杀菌； 4 、 5% 苯酚（石碳酸）需 24h; 5 、痰吐在纸上焚烧是最简易的灭菌方法。 哪些方法可以杀死结核菌？

8 [ 病因与发病机制 ] （二）肺结核的传播 传染源：主要是痰中带菌的肺结核病人 传染源：主要是痰中带菌的肺结核病人 传播途径：飞沫传播 传播途径：飞沫传播

9 【人体感染后的反应】 ⒈免疫反应 先天免疫力 — 对 TB 菌的自然免疫力, 非特异性； 后天免疫力 — 接种卡介苗感染 TB 菌后, 特异性； 后天免疫力强于先天免疫力。主要是细胞免疫。 2. 迟发型变态反应 TB 菌侵入人体后 4 － 8 周, 机体对结核菌及其代谢产物 可发生Ⅳ型变态反应。 3. 变态反应不等于免疫力：免疫对人体起保护作用 ；变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。

10 （三）结核病的发生与发展

11 （ 4~6 周后）再次 2 至 3 天后 局部红肿, 溃烂，播 至全身、 死亡 初次感染 至 14 天后 局部红肿， 表浅溃烂， 然后愈合 结痂 Koch 现象

12  渗出 病变早期或病变恶化时  增生 菌量少，抵抗力强时，结核结节  干酪样坏死 菌量多，毒力强，抵抗力低下时， 可形成空洞  可同时存在，取决于结核杆菌的数量、毒力、 机体抵抗力和变态反应。 [ 病理 ]

13 （一）症状 全身症状  有午后低热（少数重症患者可有高热）、盗汗、乏力、 消瘦、食欲不振、体重减轻，女性月经不调等 呼吸系统症状  咳嗽、咳痰（干咳、少痰）、咯血（约半数病人有不 同程度咯血）、胸痛、呼吸困难 [ 临床表现 ]

14 （二） 体征 取决于病变性质和范围  病变范围较大或干酪样坏死可有肺实变体征；  结核性胸膜炎有胸腔积液体征；  支气管结核有局限性哮鸣音 （三）并发症  自发性气胸、脓气胸、支扩、慢性肺心病等 [ 临床表现 ]

15 （一）痰结核分枝杆菌的检查 --- 确诊的依据, 制定治疗方案，考核疗效的主要依据  痰中找到 TB 菌是确诊本病的主要依据（ “ 金标准 ” ）  痰菌（＋）说明病灶开放性 / 活动性、具有传染性  方法：涂片法、痰菌培养、聚合酶链反应（ PCR ） 法等  病人可间歇排菌，故应连续多次查痰 [ 辅助检查 ]

16 （二）影像学检查 胸部 X 线为早期诊断重要方法，是临床分型的主要依据 胸部 X 线为早期诊断重要方法，是临床分型的主要依据 胸部 CT 有助于发现隐蔽病变和微小病变 胸部 CT 有助于发现隐蔽病变和微小病变 [ 辅助检查 ]

17 （三）结核菌素试验 结核菌纯化蛋白衍化物（ PPD ）实验 --- 采用结核菌纯化蛋白衍化物（ PPD ）实验 [ 辅助检查 ] 1 、目的： 测定人体是否受过感染的一种方法 2 、方法： 用结核菌素稀释液 0.1ml （ 5IU ）在左前臂屈侧 作皮内注射，经 48-72h 测皮肤硬结直径，硬结 平均直径＝（横径＋纵径） /2 用结核菌素稀释液 0.1ml （ 5IU ）在左前臂屈侧 作皮内注射，经 48-72h 测皮肤硬结直径，硬结 平均直径＝（横径＋纵径） /2

18 ≤4mm 阴性反应 （ - ） 5-9mm 弱阳性反应（ + ） 10-19mm 阳性反应 （ ++ ） ≥20mm/ 局部水疱、坏死 强阳性反应（ +++ ） 3 、结果判断

19 4 、临床意义 ☆ 成人阳性反应 : ①表示受过结核菌感染、并不一定患病 ☆ 成人阴性反应： ①一般可视为没有结核菌感染； ②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。 ③变态反应建立之前。 ☆ 三岁以下婴幼儿（ +++ ），即使无症状也应视为 活动性肺结核。

20 （四）纤维支气管镜检查 --- 诊断支气管结核 （五）其他检查 血沉增快 --- 估计结核病活动程度的指标之一 [ 辅助检查 ]

21 [ 诊断要点 ] 1 、主要诊断依据 ── 痰结核菌检查 （也是考核疗效、随访病情的重要指标） 2 、早期发现肺结核主要方法 ─ Ｘ线检查 3 、病史（接触史、症状、体征）为诊断提供 重要线索

22 [ 临床分型 ] 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核 菌阴肺结核

23 1 、 原发型肺结核 多见于儿童 病灶位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等通气较大 的部位 病灶位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等通气较大 的部位 原发综合征（典型病变） ―― 肺部的原发病灶，淋巴 管炎及肺门淋巴结炎。 X 线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大， 三者构成哑铃状。 症状：轻而短暂，似感冒，低热、咳嗽、食欲不振， 体重减轻等。 90% 自愈。

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25 2 、血行播散型肺结核 1 ）急性粟粒型肺结核 多见于婴幼儿及青少年 因结核菌短时间、多次、大量入血所致 该病起病急，有全身毒血症状，常伴随有结核性脑膜炎等 影像学特点：细小结节影，广泛分布于两肺的三个一致（大 小、分布、密度）的阴影 2 ）亚急性或慢性血行播散型肺结核 全身中毒症状轻，少量结核杆菌分批经血液循环进入肺部

26 双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样 急性粟粒型肺结核

27 亚急性或慢性血行播散型肺结核 双肺中上部对称分布 大小不均，新旧不等

28 3 、继发型肺结核 浸润型肺结核 空洞型肺结核 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞型肺结核

29 浸润型肺结核 多在肺尖和锁骨下 呈小片状、絮状阴影

30 空洞型肺结核

31 结核球

32 干酪样肺炎 密度均匀的磨玻璃状阴影 虫蚀样空洞

33 纤维空洞型肺结核 空洞壁增厚 广泛的纤维化

34 4 、结核性胸膜炎 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸

35 [ 治疗要点 ] （一）结核病的化学治疗（化疗） （二）对症治疗 （三）手术治疗

36 1 、化疗原则 早期 : 病变早期, 病灶处于渗出阶段, 局部血管丰富, 利于药物渗 透和进入病灶内, 使炎症吸收, 另一方面, 早期病灶 TB 菌代谢旺 盛, 易被抗 TB 药杀死. 联合 : 可以提高疗效, 减少耐药性产生. 适量 : 确保疗效, 副反应轻, 若量不足 : 组织内药物达不到有效浓 度, 疗效不佳；若量大，易产生毒副作用. 规律 : 严格遵照化疗方案所定的用药次数和间隔用药，避免遗 漏和中断，保证药物在体内的有效血浓度，避免耐药。 全程 : 是成功的关键, 因 TB 菌生长缓慢, 有些只偶尔繁殖, 因此, 应 使药物在体内长期保持有效浓度, 可提高治愈率，减少复发.

37 2 、常用抗结核药物 （ 1 ）全杀菌剂 ——INH 和 RFP （ 2 ）半杀菌剂 ——SM 和 PZA （ 3 ）抑菌剂 ——EMB 、 PAS 等

38 常用药物、作用机制、副反应和注意事项 药名缩写机制主要副作用 异烟肼 H ， INH 全杀菌剂周围神经炎，偶见肝功能损 害 （空腹顿服） 利福平 R ， RFP 全杀菌剂肝功能损害，过敏反应 （体液及分泌物呈桔黄色） 吡嗪酰胺 Z ， PZA 半杀菌剂胃肠道不适，肝功能损害， 高尿酸血症 链霉素 S ， SM 半杀菌剂听力障碍，眩晕，肾功能损 害 （肌肉注射） 乙胺丁醇 E ， EMB 抑菌剂视神经炎

39 3 、统一标准化疗方案 （ 1 ）时间： 6-8 月 （ 2 ）方法： ①强化阶段（ 2m) ：每日用药 ①强化阶段（ 2m) ：每日用药 ②巩固阶段 (4-6m) ：每周 2-3 次 ②巩固阶段 (4-6m) ：每周 2-3 次

40 （二）对症治疗  毒性反应 一般不需处理 中毒症状重者予短期使用糖皮质激素  咯血 止血治疗，防止窒息

41 （二）手术治疗 o 合理化疗后治疗无效 o 多重耐药的厚壁空洞 o 大块干酪灶 o 结核性脓胸 o 支气管胸膜瘘 o 大量咯血保守治疗无效者 o 手术方式：肺叶切除、全肺切除、肺叶 — 胸膜切除

42 【常用护理诊断 / 问题、措施】 1. 知识缺乏 缺乏结核病治疗的相关知识 （ 1 ）指导病人坚持用药 （ 2 ）正确留取痰标本 （ 3 ）合理休息

43 【常用护理诊断 / 问题、措施】 2. 营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增 加、食欲减退有关 （ 1 ）制定膳食计划 （ 2 ）增进食欲 （ 3 ）监测体重

44 【其他护理诊断 / 问题】 3. 潜在并发症：大咯血、窒息 4. 体温过高 与结核菌感染有关 5. 疲乏 与结核病毒性症状有关 6. 有孤独的危险 与隔离性治疗有关

45 （七）健康指导 1 ．肺结核的预防 （ 1 ）控制传染源 --- 预防疾病传染的最主 要措施 早期发现 早期治疗 登记管理 长期随访 动态观察

46 （ 2 ）切断传播途径 - 痰菌阳性肺结核需住院治疗，呼吸道隔离。良好 通风，每日紫外线消毒。 - 严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽 或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污 物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接 触痰液后用流水清洗双手。 - 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时 使用公筷。被褥、书籍在烈日下曝晒 6h 以上。 - 医护人员接触病人戴高效微粒空气呼吸面罩。

47 （ 3 ）保护易感人群 - 接种卡介苗 - 高危人群（密切接触、 HIV 、糖尿病）定期检查， 必要时预防性治疗

48 2 、生活指导 - 加强营养 - 避免劳累 - 戒烟、酒 - 避免呼吸道感染 - 避免情绪波动 3 、用药指导 - 强调化疗原则，按医嘱用药， 不自行停药 - 强调化疗原则，按医嘱用药， 不自行停药 - 定期复查（胸片，肝肾功）， 了解治疗反应及病情变化 - 定期复查（胸片，肝肾功）， 了解治疗反应及病情变化 - 发现不良反应，及时就医 - 发现不良反应，及时就医

49 思考题 1 、如何判断结核菌素试验的结果？ 2 、常用抗结核药物的副作用？ 3 、原发综合症的定义？

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