流 产 (Abortion) 浙江大学医学院附属妇产科医院 徐向荣 2015年5月27日

流产：①妊娠﹤28W，胎儿体重﹤ 1000g而终止者。 ②妊娠 ﹤20W，胎儿体重﹤ 500g而终止者。 早期流产：妊娠﹤12W 定 义 流产：①妊娠﹤28W，胎儿体重﹤ 1000g而终止者。 ②妊娠 ﹤20W，胎儿体重﹤ 500g而终止者。 早期流产：妊娠﹤12W 晚期流产：妊娠≧12W～ ﹤ 28W 有生机儿：妊娠≧20W～ ﹤ 28W，体重500 ～1000g 自然流产：发生率10％～15％ 人工流产：

婚育禁忌举例 忌同病相“恋” 忌近亲结婚 忌蜜月受孕 忌高龄妊娠 忌孕期无节制性生活

母方影响 遗传（品种） 年龄 孕育空间与环境：子宫、内膜（土壤） 感染:TORCH等

Toxoplasma 感染 孕妇应在怀孕早期接受检查 孕中期 孕晚期 孕龄 胎儿感染 胎儿损伤 轻 27% 59% 重 中 9% TORCH孕早期感染最危险

母方影响 健康状况：贫血、高血压等 环境与其他：营养、辐射、噪音、药物与化学

父方影响 遗传（品种）：染色体、精子 年龄 感染:生殖道炎症等 生活方式：吸烟、酗酒、洗桑拿等 环境与其他：职业、营养、辐射、噪音、药物与化学

病 理 流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿 犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿 病 理 流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿 犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿 子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出

病 理 早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出 病 理 早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出 在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全 妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘 有时由于底蜕膜反复出血，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎

临床分类及其特征 根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程 流产的过程发展如下： 继续妊娠 先兆流产 完全流产 先兆流产　 完全流产 难免流产　 不全流产　

临床表现 1、停经 2、阴道流血 3、腹痛 4、休克：出血多、感染 12周之前：流血→腹痛→排出 12周以后：腹痛→流血→排出

临床分类及其特征 （一）先兆流产 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应 以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周 （一）先兆流产　 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应 以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周 无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感 妇科检查子宫颈口闭 子宫大小与停经月份符合 经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠

临床分类及其特征 （二）难免流产 指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来 此时阴道流血增多 腹痛加重，羊膜已破或未破 （二）难免流产　 指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来 此时阴道流血增多 腹痛加重，羊膜已破或未破 妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞 子宫与停经月份相符或略小

临床分类及其特征 （三）不全流产 指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来 （三）不全流产　 指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来 此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克 腹痛加剧 妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内 一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份

临床分类及其特征 （四）完全流产 指胚胎已全部排出。 由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量 腹痛消失 （四）完全流产　指胚胎已全部排出。 由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量 腹痛消失 妇科检查子宫颈口关闭 子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止

先兆流产 →继续妊娠 难免流产 →完全流产 不全流产 流产的类型及临床表现 阴道 腹痛 组织物 宫口 子宫 B超 流血 排出 大小 流血 排出 大小 先兆流产 少 轻 无 未开 相符 难免流产 增多 加重 无/嵌顿 扩张 略小 不全流产 多/不止 重 部分排出 扩张 小 完全流产 少/停止 好转 完全排出 闭 小 先兆流产 →继续妊娠 难免流产 →完全流产 不全流产

特殊类型的流产 稽留流产（过期流产）：胚胎或胎儿在宫内死亡未 复发性流产： 指同一性伴侣连续发生3次 及时排出。 或3次以上的自然流产 复发性流产： 指同一性伴侣连续发生3次 或3次以上的自然流产 原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低 宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤 流产合并感染：

诊 断 （一）病史　有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。 （二）体格检查　 观察患者全身情况，有无贫血，测量BP、P、T等。 妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。

诊 断 （三）辅助检查 1．B超检查 流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。 可测定hCG、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。 临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。

鉴别诊断 各种类型流产的鉴别 疾病鉴别： 异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤

治疗 1、先兆流产 应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。 1、先兆流产　 应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。 黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。 甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素0.03～0.06g。 除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。

治疗 2、难免流产 3、不全流产 以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。 如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。 术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。 刮出物应送病理检查。

治疗（3） 4、完全流产：不需特殊处理。 5、稽留流产：易引起母体凝血功能障碍 （1）血常规及凝血功能检查 （2）雌激素准备 （3）术前输血或备血 （4）子宫＜ 12孕周－－钳刮、重复刮宫 子宫≧ 12孕周－－宫缩剂、雷凡诺尔引产 如有凝血功能异常，则应纠正后再刮宫或引产。

治疗（4） 6、复发性流产：根据病因治疗 孕前检查的必要性 孕前检查卵巢功能、夫妻染色体、血型、精液、 妇科检查、HSG、宫颈内口机能 宫颈内口环扎术

治疗（5） 流血不多：控制感染→刮宫 流血多：广谱、足量抗生素、输血→ 夹出宫腔 大块组织（禁忌刮宫）→出血减少→控 制感染→刮宫 7、流产合并感染 原则：先控制感染，再刮宫。 流血不多：控制感染→刮宫 流血多：广谱、足量抗生素、输血→ 夹出宫腔 大块组织（禁忌刮宫）→出血减少→控 制感染→刮宫 感染性休克：抗休克（抗生素、激素） 严重感染：腹盆腔脓肿形成：手术引流 子宫切除

需要做的检查 婚前、孕前双方检查 合适的体重、均衡营养 改善生活方式、调整心情 纠正不良健康状况 孕前免疫接种（乙肝、风疹、麻疹） 孕期定期检查