主动脉夹层 动脉瘤 主讲人：李慧

概念 主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。 是指各种原因引起的主动脉壁内膜破裂，导致内膜与中层分离而形成的血肿。

分类 AD可进一步按时间来分类，分为急性期（发病3天内）、亚急性期（发病3天～2个月）和慢性期（发病后2个月以上） Debakey分型：根据主动脉夹层累及部位，分为三型： Ⅰ型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动 脉大部或全部，少数可累及髂动脉。 Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及部分主动脉弓。 Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为Ⅲa，Ⅲb。Ⅲa型：夹层累 及胸主动脉。Ⅲb型：夹层累及升主动脉、腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。 Daily和Miller又将主动脉夹层分为两型 : A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何，相当于DebakeyI 型和II型，又称近端型。 B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，相当于DeBakeyIII型），又称远端型。 A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。 AD可进一步按时间来分类，分为急性期（发病3天内）、亚急性期（发病3天～2个月）和慢性期（发病后2个月以上）

临床症状 疼痛 高血压 心血管症状 神经症状 压迫症状

疼痛 至腹部、下肢、臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样，一般止痛药难以缓夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延解。常伴以烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥。少数起病缓慢者疼痛可以不显著。

高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢皮肤湿冷、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。

心血管症状 主动脉瓣关闭不全。夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。 脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。 有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。 胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。

神经症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。夹层累及喉返神经，可引起声音嘶哑。

压迫症状 主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。

并发症 升主动脉夹层 原发破口未完全封闭 急性肾功能衰竭 脑血管意外 外周血管损伤

相关护理 术前护理 术后护理

术前护理 疼痛的观察:生命体征的变化具有特征性,故认真观察 生命体征及疼痛有助于及早发现病化。 ①疼痛原因: 疼痛的部位常在夹层裂口的起始部位，内膜裂口多发生于主动脉压力最强部位，即升主动脉近心端与降主动脉起始端。在血管壁撕裂假腔形成过程中，假腔压力增大使动脉壁外膜神经纤维和动脉壁内神经纤维随管壁扩张受牵拉或者毗邻神经受牵拉、挤压，导致剧烈疼痛。此外，夹层导致内脏或者肢体血供动脉闭塞，引起相应内脏或肢体缺血性疼痛。

②疼痛性质的观察: 疼痛特点疼痛是本病最主要和突出的表现，约 90％病人有突发性胸或胸背部持续性撕裂样或刀割样剧痛，常在某些突发动作时出现;如提重物打哈欠、咳嗽、用力排便等，疼痛可放射到背部，特别在肩胛区沿夹层发展方向引起胸、腹部和下肢疼痛，疼痛部位有助于判定病变位置。

A型 A型夹层可引起前胸和肩胛间区剧痛，有时可放射到颈、喉、下颌，夹层扩大压迫右冠状动脉时易误诊为急性下壁心肌梗死。

B型 B型夹层表现为前胸和后背剧痛,说明夹层 广泛，若疼痛向下波及腰背部或下肢，则反 映夹层在向下发展；如夹层破入主动脉内，疼痛可以减轻。本病常伴有一个安静期或潜伏期，因夹层进展或破裂，疼痛可能突然发作或突然死亡。少数夹层病人无疼痛，如马凡综合征或行激素治疗者，以及其他少数病例，称为无痛性主动脉夹层，值得引起注意。

疼痛护理 当血压得到控制时疼痛症状才会缓解，因此有效的血压控制至关重要。疼痛治疗通常采用哌替啶 75mg或吗啡 l0mg皮下或肌内注射，必要时 4—6小时后重复给药。 如果疼痛症状不突出，但病人烦躁不安时，则 应用镇静剂，如地西泮 (安定 )10mg静脉注射 等，疼 痛缓解提示夹层血肿停止伸延，如疼痛 反复出现，应警惕夹层血肿扩展。积极的心理 暗示，也可以减轻疼痛。 ．

心理护理 主动与患者沟通，了解焦虑的主要原因，鼓励患者说出内心的想法。 主动介绍病情，手术方法，预后情况及有益于患者治疗的护理和医疗信息。 说明不良情绪可影响病情，特别影响血压波动，不利于治疗。 指导患者使用2-3种松驰疗法，如深呼吸、聊天、阅读、看电视等。 如有同种病例，可现身说法鼓励其增强信心。以求积极密切配合。

术后护理 术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。因此，应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况

术后床上足背屈曲运动，术后第1天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。促进肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力的恢复。

出院指导 指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合； 嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物， 以保 持大便通畅。 指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒 畅，避免情绪激动； 按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量； 教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量； 定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊； 患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者 创造一个良好的身心修养环境。

总结 AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，对改善AD患者预后具有重要意义。

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