杜曾庆 主任医师 1983年8月毕业于昆明医学院医疗系,毕业后分配到昆明市儿童医院从事临床工作，现任内一科主任。 杜曾庆  主任医师 1983年8月毕业于昆明医学院医疗系,毕业后分配到昆明市儿童医院从事临床工作，现任内一科主任。 云南省医学会传染病与寄生虫专科分会第四、五、六届学会委员。 撰写的2篇医学论文被昆明市科学技术协会分别评为二、三等优秀科技论文。 一项科研获昆明市科技成果三等奖。 先后共撰写70余篇医学论文及病例报道，发表在省级和省级以上医学刊物

小儿腹泻病的诊断、治疗及进展 昆明市儿童医院 杜曾庆

腹泻病是一种多病因、多因素引起的疾病，为世界公共卫生问题，WHO把腹泻病的控制列为全球性战略。6个月－2岁婴幼儿发病率最高，是造成小儿营养不良，生长发育障碍和死亡的主要原因之一。在我国，本病的死亡率已明显下降，但发病率仍然较高，且存在滥用抗生素，滥用静脉补液的问题。卫生部于1993年12月下发了《中国腹泻病诊断治疗方案》规范了腹泻病的诊断及治疗。

1、 大便性状改变，呈稀状便，蛋花样便，水样便，粘液便或脓血便。 2、 大便次数比平时增多。 二、病程分类 一、诊断依据 1、  大便性状改变，呈稀状便，蛋花样便，水样便，粘液便或脓血便。 2、    大便次数比平时增多。 二、病程分类 1、  急性腹泻病：病程在2周以内。 2、  迁延性腹泻病：病程在2周—2月。 3、  慢性腹泻病：病程在2个月以上。 三、  病情分类 1、  轻型：无脱水，无中毒症状。 2、  中型：轻度—中度脱水或轻度中毒症状。 重型：重度脱水或有明显中毒症状。 。

四、病因分类 腹泻病分为感染性腹泻，非感染性腹泻两类。 1、感染性腹泻：分为霍乱，痢疾、其他感染性腹泻。当病因明确时诊断为×××肠炎，例如：鼠伤寒沙门氏菌肠炎，大肠埃希氏菌肠炎，轮状病毒性肠炎等等 2、非感染性腹泻：分为食饵性腹泻（饮食性），症状性腹泻，过敏性腹泻，其他腹泻，如乳糖不耐受，气候突然变化，腹部受凉肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱腹泻。

五、 临床诊断 根据腹泻病程，大便性状，大便的肉眼和镜检所见，发病季节，发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断。 急性水样便，蛋花汤性便，多为轮状病毒或产毒性细菌感染。小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季，以轮状病毒性肠炎可能性较大；成人发生在5－6月份要考虑成人性轮状病毒肠炎。水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱。粘液脓血便，要考虑细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾，此外应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎。

积极做好病原学诊断，病原明确后应按病原学进行诊断。如菌痢，阿米巴痢疾，霍乱，鼠伤寒沙门氏菌肠炎，轮状病毒性肠炎，真菌性肠炎……等等。 非感染性腹泻可根据病史，症状及检查分析，诊断为食饵性腹泻，症状性腹泻，过敏性腹泻，糖原性腹泻等。脱水程度：一般根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环情况和尿量临床表现综合分析判断。 （1）轻度脱水：失水量为体重的5%（50ml/㎏）。精神稍差，皮肤稍干躁，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷，哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。 （2）中度脱水：失水量为体重的5%－10%（50－100ml/㎏）。精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干躁、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。

（3）重度脱水：失水量为体重的10%以上（100－120ml/㎏）。呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、干燥、弹性极差。眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，双眼凝视，哭无泪，口唇粘膜极干燥，尿极少或无尿。可出现休克症状。 脱水性质：根据水和电解质（主要是钠）的丢失不同将脱水分为等渗性脱水（血钠130－150mmol/L）、低渗性脱水（血钠<130mmol/L）、高渗性脱水（血钠>150mmol/L）3种。等渗性脱水临床最常见。　　　

六、 治疗 1、调整饮食：腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加（肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等）如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻病的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状态，个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4－6小时（不禁水）。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏（主要是乳糖酶），对疑似病例可暂停母乳喂养，给予无乳糖奶粉以减少腹泻，缩短病程，补充营养。

2、预防脱水，纠正脱水，脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。 （1）口腹补液 WHO推荐的ORS液可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。WHO给出了低渗ORS最终的治疗指南 （2）静脉输液：适用于中度以上脱水或腹泻严重的患儿。输用液体的成分，容量和滴注时间必须根据不同的脱水程度和性质决定，同时要结合年龄，营养状况，自身调节功能而灵活掌握。补液量（累积损失量）：轻度脱水约50ml/㎏，中度脱水50－100ml/㎏，重度脱水100－120ml/㎏,先按2/3量给予。继续丢失量用1/3－1/2张含钠液，根据大便次数及脱水恢复情况进行评估。

定输液种类：等渗性脱水补给1/2张含钠液，低渗性脱水补给2/3张含钠液，高渗性脱水补给1/3－1/5张钠液。 定输液速度：原则上先快后慢，见尿补钾。一般8－12小时完成。对重度脱水患儿开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或2：1液），按20ml/㎏（总量不超过300ml）于30分钟至1小时内静脉输入。

3、 药物治疗 （1）水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应该合理使用补液疗法，选用微生态制剂和肠粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、婴幼儿、衰弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。轮状病毒性肠炎可选用a－1b干扰素或病毒唑。 （2）粘液、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物。再根据大便培养和药敏实验结果进行调整。菌痢，鼠伤寒沙门氏菌肠炎，大肠杆菌肠炎可选用第三代头孢菌素及第三代喹诺酮类药物。空肠弯曲菌肠炎：红霉素。弧菌或耶尔森菌：多西环素，SMZco。难辨梭状芽孢杆菌：万古霉素。阿米巴病：可选用灭滴灵。贾第鞭毛虫病：灭滴灵。隐孢子虫病：大蒜素、甲硝唑等。

（3）维生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵略，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌，嗜酸乳杆菌和粪链球制剂。 （4）肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘液糖蛋白相互作用可增加其屏障功能，阻止病原体的攻击，如蒙脱石粉。

（1）无乳糖奶应用，治疗继发性或原发性乳糖 不耐受。 （2）止泻剂 可用消旋卡多曲（杜拉宝）等。 1 4、其他 （1）无乳糖奶应用，治疗继发性或原发性乳糖 不耐受。 （2）止泻剂 可用消旋卡多曲（杜拉宝）等。 （3）锌的补充　有利于缩短腹泻时间，减轻腹泻严重程度,在随后的2－3月内预防腹泻的再次发生，不管什么类型或者持续了多久的腹泻都需要补锌。6月以上每天20mg， 2－5月每天10mg，连用10－14天。 　 　　  

1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。 锌可能的作用机制 1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。 2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞环磷酸鸟苷浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。 3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关，从而在腹泻中发挥作用 。 WHO在治疗腹泻的指南草案中加入关于低渗ORS和锌的进展。  

儿童感染肠道病毒（EV）71所致疾病的诊断、治疗 　　　 昆明市儿童医院 　杜曾庆

EV71是人类肠道病毒的一种，常引起儿童手足口病、疱疹性咽峡炎，重症患儿可出现肺水肿、脑炎等，统称为肠道病毒71感染疾病。手足口病尚未列入我国法定传染病管理，今年安徽省阜阳巿1－4月手足口病发病人数1884例，死亡20例，媒体报道引起全社会关注。今后是列为法定传染病由卫生部组织相关专家定。卫生局领导非常重视疫情，目前已列入传染病管理，填卡日报。

【病原学】手足口病的病原体包括数种肠道病毒，包括柯萨奇病毒，A2、A4、A5、A7、A9、A10、A16等，以及其他肠道病毒（如EV71等），其中以柯萨奇A16最常见。但近年来报告由71型肠道病毒引起的症状较重，还可伴发无菌性脑膜炎、脑炎及瘫痪。中枢神经系统感染多由新型肠道病毒71引起。无菌性脑膜炎最多见，也可引起脑炎且病情较重（尤其是脑干脑炎死亡率高），1975年在保加利亚流行时，700例患者中，21%有瘫痪，44例死亡。

EV71型还可引起手足口病，其临床表现与柯萨奇病毒引起者无异。这些病毒均属于小核糖核酸病毒，系RNA病毒，多在体表受压迫或磨擦部位的细胞内增殖引起病变，这些细胞内可出现嗜酸性包涵体，电镜下可见到结晶状排列的病毒颗粒。能被紫外线用多种消毒剂杀灭，56℃温度被破坏，酒精不能杀灭

【流行病学】 传染源　病人及隐性感染者，传传染期一般为1－2周至3－5周 之间，有时更长，病毒可经粪便排出，也可经疱疹破溃时的液体流出。 传播途径　主要经口传播，粪口传播，患者的唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、食具、玩具、食品、床上用品等均可成为传播本病的媒介，另有报导公共游泳池、医院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播本病，其次接触传播，飞沬也可传播。

人群易感性　婴幼儿对手足口病的各型病毒普遍易感，易感性随年龄 增长而降低。发病后的免疫力不甚巩固，可复发，且各型病毒之间无明显交叉免疫。隐性感染病例较多，1983年天津发生本病的流行，总发病率为2.02‰，幼托机构发病率23.03‰。 一般发病率以人口密集的巿区为高，农村较低，巿区高于郊区，郊区高于农村。手足口病主要发生在婴幼儿（70%－90%），其次以孕妇较易受侵犯，发病无性别差异。

但安徽省阜阳巿今年截止到4月29日中午发病的1884例患儿中，男:女为1：0 但安徽省阜阳巿今年截止到4月29日中午发病的1884例患儿中，男:女为1：0.57，发病年龄1月－11岁。 流行特征　手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。美国、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、保加利亚、巴西、加拿大、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV 71引起的手足口病。

1975年在保加利亚流行由EV71引起的700例中枢神经系统感染，无菌性脑膜炎最多见，脑炎病情较重，21%有瘫痪，44例死亡。EV71还可引起手足口病，其临床表现与柯萨奇引起者无异，已从疱疹液中分离到本型　病毒。我国自1981年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。手足口病在我国各地均有发生。一年四季均可发生，以夏季最高。我巿气候温和，一年四季均有散发。

【临床表现】潜伏期2－7天（也有报道3－5天）。典型的病人常以中等度发热起病，也可不发热，或有或无上呼吸道感染的症状。进而出现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。检查口腔时，可发现口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内侧上有多发疱疹，水疱破后形成溃疡，可疼痛，出现流涎、拒食、哭闹、烦燥、尿黄等症状。手足心可见散在的斑丘疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状，周围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛门周围也可以出现类似皮疹。

【诊断】 临床诊断　根据临床表现，多见于儿童，尤其是学龄前儿童，中等度发热，也可有不发热，口腔粘膜疱疹或溃疡，手足心斑丘疹或疱疹即可作出诊断（普通型）。实验室诊断　目前我省只有省CDC能做。病毒分离，病毒测序。血清IgM阳性是早期诊断的最好方法。IgG在恢复期4倍以上升高、IgG由阴性转为阳性也可确诊。如能知道我巿手足口病的流行是柯萨奇病毒还是EV71，对我巿手足口病的防治意义很大。

血常规普通型符合病毒感染的表现，重症患者白细胞总数超过10－20×109／L。【鉴别诊断】水痘、过敏性皮疹等。【治疗】病原是柯萨奇病毒或EV71，无特效药，普通型病例，一般家庭隔离治疗，口服新愽林、板兰根或中药清热解毒药及对症治疗。一般经过良好，全病程5－10天，多数可自愈，预后良好。 【重症患儿的抢救】我院近年来诊治的手足口病儿多为普通型，很快治愈，发现危重病20余例。

根据卫生部4月30日下午举行全国儿科专家培训讲座及有关材料。重症病例患儿主要由EV71引起，可发生暴发性心肌炎、肺出血、无菌性脑膜炎、脑炎、瘫痪等。安徽省阜阳巿死亡的20例，多死于脑炎，平均死亡年龄1.5岁，来自农村。临床应引起重视。对于学龄前儿童，尤其是小年龄婴幼儿具有手足口病表现而且伴有高热、精神差、抽风、意识障碍、瘫痪、高血压、周围循环障碍、血白细胞＞10×109／L的病例，应引起高度重视，积极住院治疗。

早发现、早干预、早治疗、降低病死率。并发脑炎者积极脱水降颅压、短期应用激素、静脉丙种球蛋白的应用、并发细菌感染者选用敏感抗生素。注意水电解质的平衡。有呼吸循环衰竭者尽早ICU支持治疗。

谢谢