三类指标解读 ——必查部分：一、二部分、病历书写质量 三类指标解读 ——必查部分：一、二部分、病历书写质量 魏健

提 纲 一、必查部分一：医院服务管理 二、必查部分二：患者安全目标 三、必查部分三：病历书写质量 四、《浙江省住院病历质量检查评分表》 提 纲 一、必查部分一：医院服务管理 二、必查部分二：患者安全目标 三、必查部分三：病历书写质量 四、《浙江省住院病历质量检查评分表》 (2010版)解读

一、必查部分一：医院服务管理

一、医院服务管理 共7个部分，28项评审内容 （一）预约诊疗服务 1-4项， 共4项 （二）优化门诊流程 5-9项， 共4项 （一）预约诊疗服务 1-4项， 共4项 （二）优化门诊流程 5-9项， 共4项 （三）完善急诊服务 9-13项， 共5项 （四）改进住院流程 14-17项，共4项 （五）医保服务管理 18-20项，共3项 （六）维护患者权益 21-24项，共4项 （七）加强投诉管理 25-28项，共4项

（一）预约诊疗服务 １.预约诊疗形式 ２.预约制度及流程 ３.出诊管理 ４.转诊预约

１.预约诊疗形式 全面预约诊疗服务： 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行分时段的预约诊疗服务 2种以上预约形式（二类指标部分：改革与创新） 对号源实行有效管理 实名预约 特殊人群安排 预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核

２.预约制度及流程 制度齐全，流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等） 工作制度（包括预约流程和规范服务语言） 公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询） 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进）

３.出诊管理 规范医生，减少双方失约 医师出诊规定 （可操作性 、考核措施、实例） 医生是否爽约 出诊时间变动公告 （时间、方式） 停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通） 预约患者管理 （如何联系）

４.转诊预约 与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊 （协议、流程及改进措施 ） 转诊实例 转诊患者信息（病情资料） 信息管理 （管理措施、改进）

（二）优化门诊流程 5.门诊布局结构和流程 6.公开出诊信息 7.合理调配医疗资源 8.便民服务

5.门诊布局和流程 优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理 （整洁，标识清楚 ，重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求） 就诊流程合理 （窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统） 分层挂号收费 秩序良好 （侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ） 缩短患者等候时间 （措施） 便民措施 （自助挂号、打印化验单、查询系统等）

6.公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏、触摸屏，关键是及时更新） 医务人员按时开诊（工作时段，抽查 ） 接受病人询问 （导医、咨询） 指导患者就诊 （进入下一环节） 出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施）

7.医疗资源调配 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（实时、动态） 调配医疗资源方案 （能组织落实，有实施记录 ） 协调机制（门诊与医技等科室） 退号管理 （方法、流程）

8.便民服务 落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、工作日志） 减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度、设施、措施）

（三）完善急诊服务 9.合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊 11.落实首诊负责制 12.急诊分区救治 13.“绿色通道”畅通

9.急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 （内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科 ） 通讯、呼叫系统通畅 （规定时间） 突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调配预案 、实施、改进）

10.急诊分诊 加强急诊分诊，及时救治急危重症患者 流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 急诊分诊制度（是否落实） 保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是晚上、节假日如何安排) 急诊优先 （付费、检验、影像、取药 ）

11.首诊负责制 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程） 与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备 ） 急诊转接服务（现场模拟、院际） 转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力） 急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果 、评价、改进）

12.急诊分区救治 实施急诊分区救治 分置急诊医疗区域、生命支持区域 （就诊、抢救、EICU） 及时获取影像、检验、心电图等检查结果（方式）

13.“绿色通道” 建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗死、脑卒中等抢救程序 ） 协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评价协调能力 ） 危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）

（四）改进住院流程 14.完善出入院服务 15.提供个性化服务 16.加强转诊、转科患者交接 17.出院患者健康教育和随访

14.完善出入院服务 完善出入院服务流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者 ） 员工进行服务流程培训（变更） 对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及改进措施 ）

15.提供个性化服务 提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待） 通知预约患者住院（主动，电话 ） 方便办理入院、出院手续（分时段办理） 急危重症患者入院（24小时随到随办） 简化转科、出院等程序（转科直接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理 ）

16.加强转诊、转科患者交接 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（询问医务人员 ） 转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风险 ，查病历记录） 转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施） 转诊时的交接（病情和病历资料） 对交接制度与流程的检查与评估（职能部门 ，流程，整改）

17.出院患者随访 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 （具体措施，询问） 出院患者随访、预约管理（登记资料） 医务人员熟知出院管理相关制度 患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施（询问） 出院患者随访率（经治医生负责）

（五）医保服务管理 18.医疗保险管理制度 19.公开医疗价格收费标准 20.保障医保人员权益

18.医疗保险管理制度 有医疗保险管理制度，严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门 完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记录） 制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病历，重点对检查、用药、收费进行评估 )

19.公开医疗价格收费标准 公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目 公开医疗服务收费标准 公开医疗保险支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（ 抽查门诊、住院收费项目） 患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印） 公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 聘请社会监督员

20.保障医保人员权益 保障各类参加医疗保险人员的权益 医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问） 杜绝冒名开药和住院 向患者提供医保咨询（部门，方式） 自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用清单并核对病历） 提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）

（六）维护患者权益 21.履行告知义务 22.医务人员的培训 23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定 24.保护患者的隐私权

21.履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权 制定维护患者知情权利的制度 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利（抽查内外科各2份病历） 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查内外科各2份病历） 大中型手术、全麻由主治以上担任（抽查外科病历2份） 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行 有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措施 ）

22.医务人员的培训 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录 医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训（90%） 有执行知情同意制度的流程 用患者易懂的方式和语言履行告知义务 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中 保护患者的隐私权

23.实验性临床医疗的有关规定 开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认（研究方案，处置预案） 伦理委员会审核并投票批准 有管理制度和监督机制（监管记录） 受试者签署知情同意文本

24.保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）

（七）加强投诉管理 25.明确投诉部门及流程 26.公布投诉地点及联系方式 27.投诉管理与整改 28.建立健全投诉档案

25.明确投诉部门及流程 明确投诉接待部门及处理流程 明确投诉管理部门（科室，人员） 制定投诉管理制度、处理流程和《重大医疗纠纷事件应急处置预案》（可操作性） 建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置） 协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程顺畅（不推诿）

26.公布投诉地点及联系方式 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式 公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知） 明示投诉处理流程（上墙） 投诉电话通畅（模拟患者投诉 ） 投诉接待工作场所安装监控设备

27.投诉管理与整改 建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改 投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理（记录） 调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈 （原始材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告 ） 规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决 当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（会议记录，财务记录） 分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记录）

28.建立投诉档案 建立健全投诉档案 有规范的投诉登记表 如实登记投诉内容和调查处理情况 （与会议记录，奖金单，赔偿记录核对） 健全投诉档案（归档材料）

二、必查部分二：患者安全目标

二、患者安全目标 共10个部分，24项评审内容 （一）严格执行查对制度 29-32项，共4项 （二）严格执行医嘱 33-34项，共2项 （一）严格执行查对制度 29-32项，共4项 （二）严格执行医嘱 33-34项，共2项 （三）严格执行手术安全核查 35-37项，共3项 （四）严格执行手卫生规定 38-39项，共2项 （五）规范特殊药物管理 40-41项，共2项 （六）临床“危急值”管理 42-44项，共3项 （七）患者意外事件防范管理 45-46项，共2项 （八）患者压疮防范管理 47-48项，共2项 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 49-50项，共2项 （十）鼓励患者参与医疗安全 51-52项，共2项

（一）严格执行查对制度 29.对就诊患者施行唯一标识管理 30.严格执行查对制度 31.健全病人转接登记制度 32.患者身份的标识

29.对就诊患者施行唯一标识管理 对就诊患者施行唯一标识管理 对住院患者施行唯一标识管理 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等（信息系统 ） 条形码管理（三级医院）

30.严格执行查对制度 严格执行查对制度，核对患者身份 有确定患者身份的方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等 临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度

31.健全病人转接登记制度 健全病人转接登记制度，完善关键流程 建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与登记） 检查重点科室相互转接（急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU ）

32.患者身份的标识 使用“腕带”作为识别患者身份的标识 使用“腕带”作为识别患者身份标识 检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍 ）

（二）严格执行医嘱 33.在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱 制定并执行医嘱的相关规定（查看，询问，病历） 相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录 34.规范执行特殊情况下的口头医嘱 有口头医嘱的相关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记 （模拟考核1名护士 ）

（三）严格执行手术安全核查 35.手术的标识 36.择期手术术前管理及评估 37.手术安全核查、风险评估

35.手术的标识 手术患者、手术部位的标识 对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记

36.择期手术术前管理及评估 择期手术术前管理及评估 制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督

37.手术安全核查、风险评估 有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（记录单） 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录（记录单）

（四）严格执行手卫生规定 38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施 制定手卫生管理制度及实施规范 配置有效、便捷的手卫生设施（抽查） 对员工实施手卫生规范培训（记录） 对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进的内容 ） 39.“六步法”洗手的宣教与实施 有洗手“六步法”的宣教、图示 （张贴） 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手 （考核医生、护士各1名 ） 定期抽查（记录）

（五）规范特殊药物的管理 40.特殊药品的使用与管理制度 41.严格执行处方或用药医嘱规范

40.特殊药品的使用与管理制度 建立特殊药品的使用与管理制度（实地检查） 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度 对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置 规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示

41.严格执行处方或用药医嘱规范 在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 （医嘱单） 有药师审核处方或用药医嘱的制度，护士确保服药到口 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（查处置记录） 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录 （药物不良反应报告单） 临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务

（六）临床“危急值”管理 42.建立并实施“危急值”管理制度 43.对“危急值”报告管理 44.“危急值”接获管理

42.建立并实施“危急值”管理制度 建立并实施“危急值”管理制度 确定“危急值”项目及范围 制定“危急值”管理的相关制度和程序 定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表（临床、医技科室查看） 定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估 （每年至少一次）

43.对“危急值”报告管理 对“危急值”报告管理 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容（抽查） 医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员（模拟考核1名医技人员） 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录

44.“危急值”接获管理 获得“危急值”的管理措施 接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用（模拟考核） 接获“危急值”后，有处理情况的记录

（七）患者意外事件防范管理 45.跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录（护理记录） 告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施（入院注意事项，询问） 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施 对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训 （记录） 46.跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程 （记录，询问） 制定处理预案并有案例记录（记录）

（八）患者压疮防范管理 47.压疮的防范措施 对患者的压疮风险进行评估并记录 （护理记录） 规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士） 针对执行情况有定期的督查和考核 （记录） 48.压疮的报告与处理 压疮发生后及时报告护理部（记录） 按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问） 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施（记录）

（九）医疗安全（不良）事件报告管理 49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度 建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度 建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径 重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门（记录） 有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容（培训记录） 有非处罚性不良事件报告记录（实例） 有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（文件）

（九）医疗安全（不良）事件报告管理 50.对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进 利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录 对改进措施的执行情况进行评估和督查（记录） 全院性医疗安全教育或法律知识一年2次（卫技人员听课率达到90% ） 每季度有全院医疗安全改进措施（记录）

（十）鼓励患者参与医疗安全 51.制定患者及家属参与医疗安全管理的措施 制定患者参与医疗安全活动的有关规定 为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识（记录） 向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性（询问） 52.鼓励患者主动参与医疗安全活动 鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息 鼓励患者主动获取安全用药知识（询问）

三、必查部分三：病历书写质量

三、病历书写质量检查方法 现场检查 抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分） 抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑难病历4份 按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查 每份病历一个得分点即3分，共60分 90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，80分以下计0分

四、《浙江省住院病历质量检查评分表》(2010版)解读

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 首页：过敏史不准确扣1分 主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分 有改变或特别强调的内容 首页：过敏史不准确扣1分 主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分 现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互关系 ，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号 个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业(毒、粉、放射） 辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容 诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据 签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分 上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容 病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 知情同意 自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失 ；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。 有创诊疗记录（单列） 操作完成即刻记录 内容包括（至少7项）：操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字 未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 围手术期记录（单列） 输血、血制品使用（单列） 术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，改变术式） 手术安全核查记录三方签字 缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。 输血、血制品使用（单列） 知情同意书 输血前检查（急诊手术前留标本） 当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、量、有无输血反应 未按时记录、缺知情同意书或记录，扣10分

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 会诊记录（单列） 急会诊10分钟到场，即刻完成记录，未按时扣10分 病程录会诊意见执行情况 住院期间辅助检查（单列） 住院48小时有血尿常规 输血前九项检查报告 手术前完成常规检查九项 化验单黏贴整齐，无遗漏 对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分。 医嘱单（单列） 开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容 手工或电子签名

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 诊治合理性准确性 书写要求（超扣） 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣2~5分。 书写要求（超扣） 不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录 一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。

浙江省住院病历质量检查评分表2010版 备注 本表适用于各级综合医院 另自订病历书写规范不予承认 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分