浙江省住院病历质量检查 评分表（2014版）解读 医务处.

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1 浙江省住院病历质量检查 评分表（2014版）解读 医务处

2 与2010版不同点 首页由2分增为8分 由扣10分项改为单项否决 单项否决项由19项增加到23项

3 2014版归 档病历质量评分标准 首页（8分） 存在问题：基本信息错误 漏填写项 填写错误

4 主诊断的选择

5 现病史 主要症状 疾病演变 阴性症状 院前诊治情况 需要同时进行治疗的疾病

6 查体结果

7 诊断 依据 顺序 修正诊断 补充诊断

8 首次病程录 疾病特点 诊疗计划

9 入院 48小时内主治医生查房记录

10 日常病程记录

11 围手术期相关记录 手术风险评估表及安全核查单 手术知情同意书 手术记录

12 出院小结

13 知情告知 签名及日期 病重知情告知 重要检查结果告知 重 要治疗方案更改告知 拒绝重要检查与治疗告知 术前准备超过5天 的告知

14 住院病历单项否决项目 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） 入院录未在24小时内完成
主要诊断错误（如部位、疾病名称） 首程未在8小时内完成或由非执业医师书写 主治医师首次查房记录未在48小时内完成 缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录 2017/3/10

15 住院病历单项否决项目 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 抢救记录未在抢救结束6小时内完成 缺（各种）知情同意书
按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的 缺术前小结 缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写

16 住院病历单项否决项目 术中改变预定手术方案未履行知情同意 缺术后首次病程录或术后谈话记录 出院（死亡）记录未在24小时内完成
死亡病例讨论未在1周内完成 非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失 对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失

17 住院病历单项否决项目 临床病历资料缺失或误归入 复制病历内容出现严重错误的 非执业医师书写的病历无执业医师审核签字 围手术期相关记录单

18 病历的及时性 病历的有效性 病历的科学性

19 谢谢！