变革前沿——公立医院改革 对医院药学的挑战和机遇 二〇一三年十一月

提 纲 一、北京市公立医院改革的主要内容 二、站到前面—— 正确认识改革对医院药学的挑战 三、站在里面—— 抓住机遇走在医院药学发展的前端

北京朝阳医院作为北京市公立医院改革的综合试点单位承担了所有改革试点任务 一、北京市公立医院改革的主要内容 北京朝阳医院作为北京市公立医院改革的综合试点单位承担了所有改革试点任务

一、公立医院改革的主要内容 改革医保付费调节机制——门诊、住院全面实施医保基金总额预付；确定108个试点病种组定额支付标准进行按病种分组付费（DRGs）改革试点 试点医药分开——所有药品零差率销售 创建法人治理运行机制 试行财政价格补偿新机制——按服务绩效补偿 持续优化服务流程、创新服务模式

（一）医保付费机制改革，促进诊疗规范，合理控制医药费用增长 一、公立医院改革的主要内容 （一）医保付费机制改革，促进诊疗规范，合理控制医药费用增长 2011年启动医保总额预付制、按病种分组付费（DRGs）等医保付费机制改革试点，调动了医院合理控制医疗费用增长的积极性。 使门诊和住院患者的次均费用在连续多年增长的情况下，首次呈现出次均费用、次均药费和药占比都逐步下降的趋势，医疗费用增长势头得到合理控制。更为重要的是转变了医务人员的医疗行为，合理检查、合理治疗的意识普遍增强，有效遏制了“过度检查、过度医疗“的行为。

一、公立医院改革的主要内容 （二）试点医药分开，促进合理用药，减轻患者负担 国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》提出“医药分开”的路径： 推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。

一、公立医院改革的主要内容 北京市医药分开改革的路径 按照患者负担不增加、医院收益不减少、政府财政和医保基金能承受的原则； 确定了通过医保、价格、财政多方联动，将取消的药品加成和挂号费、诊疗费与设立的医事服务费“平移转换”的改革方案 具体内容有三项： 取消15%的药品加成，即：所有药品将按进价出售。 取消挂号费和诊疗费 设立医事服务费

医事服务费的标准 一、公立医院改革的主要内容 社保基金报销标准 政府财政保底 普通门诊42元/人次，副主任医师60元/人次，主任医师80元/人次，知名专家100元/人次；急诊62元/人次；住院80元/床日。 社保基金报销标准 门诊报销40元/人次，急诊报销60元/人次，住院医事服务费按比例报销 政府财政保底 取消药品加成和挂号费、诊疗费与设立的医师服务费如果不能实现“平移转换”而收益下降，由政府财政保底。

一、公立医院改革的主要内容 （三）法人治理结构初步建立 2012年7月5日我院在全市公立医院首家成立了理事会。 理事长兼任党委书记、医院法人。内部理事3名，为执行院长、专家代表和职工代表；外部理事3名，由医院服务对象中的社区代表、医院管理专家、律师等社会不同层面人士中选任。 2012年11月，市医管局先后向我院派驻3名监事，行使监督职能。

一、公立医院改革的主要内容 截至目前，决策、执行、监督相互分工制衡的公立医院法人治理运行机制初步形成，医院理事会先后召开了四次会议，在审议通过了理事会章、聘任了执行院长，并在绩效分配方案、重要干部任免与管理机构扁平化、财务预算与决算、年度工作总结与工作计划、重大发展决策等方面行使了决策权。

一、公立医院改革的主要内容 （四）财政补偿机制创新，为改革试点提供有力支持 基本经费和项目经费有了大幅度增长与2009年相比各项补助经费由1.78亿元增加到2012年的3.52亿元，几乎翻了一番。 改革按人头补助经费为按服务量和绩效考核给予的财政补助，2012年仅此项补助就达到5000万元。 根据床位和服务量，创新性地以编制控制数核增人员编制1423人，一次性解决了长期困扰医院的编制不足问题。

一、公立医院改革的主要内容 （五）持续优化服务流程、创新服务模式 1、全面推进预约优先、分时段预约就诊的预约挂号服务模式 2、优化窗口服务，实行门诊挂号、收费窗口和中、西药房发药窗口合二为一的“通柜式”服务 3、进一步改进已坚持15年的无假日门诊、夏时制门诊 4、全面推行优质护理服务 5、创新医疗服务组织结构，在门诊试行知名专家团队式（层级）服务模式，在3个病区试行主诊医师负责制 6、实施提高患者满意度工程，建立持续改进的长效机制 7、建立“北京朝阳医院医疗联盟”，推进建立分级诊疗、有序就医的服务体系。

二、站在前面—— 正确认识改革对医院药学的挑战

二、正确认识改革对医院药学的挑战 挑战之一 药剂科在医院经营中地位的变化 医药分开后，取消了药品加成，加上医保基金总额预付的压力，药品从带来收益的载体，彻底变为医院经营的成本；药剂科从医院的收益中心变为成本中心之一。 当药剂科成为医院经营的成本中心后，以往医院可以承受的药剂人员的人力成本成为医院迫切需要控制的成本。 一些医院产生了将药房整体剥离或托管的冲动

二、正确认识改革对医院药学的挑战 挑战之二 医院药学对改革形势的变化难以适应 医药分开后，医院出于控制成本的目的，要求药剂科从做好药品的采购供应、增加药品收入，转变为迫切期望充分发挥医院药学科学指导临床合理用药的职能，帮助医院合理用药。 但由于以往多年在“以药补医”的制度下，医院药学科学指导临床合理用药的职能得不到重视和支持，其履行职能的能力已经大大削弱了。面对新形势的要求一时难以适应这样的变化。

二、正确认识改革对医院药学的挑战 挑战之三 医院药学发展困难重重 药剂科在医院经营中的地位变化，尤其是一些医院的药房托管、整体剥离的案例，导致药师心理落差极大、人心浮动 适应改革形势要求的高水平药师极度缺乏 医院药学人员参与临床医疗工作缺乏制度保障和有效机制 医院药学研究的基础条件薄弱 长期”以药补医“的机制使部分医院管理者对医院药学工作不予重视

二、正确认识改革对医院药学的挑战 正确选择医药分开的路径 体制分开 药房从医院整体剥离 药房实行托管 机制分开 基本药物零差率——政府财政补偿 全部药品零差率——医疗服务价格、医保和政府财政联动补偿

二、正确认识改革对医院药学的挑战 正确选择医药分开的路径 医药分开的核心是改变不合理的补偿机制 药剂科从来就不是医院的收益中心 现有社会药品零售体系难以满足医院临床需求 市场化的药品经销与医院合理用药需求存在利益冲突 独立的公益性药品供应体系与医院的经营利益能以共赢 医院不能没有医院药学 因此，现阶段医药分开改革，重在从利益机制上的分开，而非管理体制的分开。

二、正确认识改革对医院药学的挑战 正确认识医院药学的价值 医院药学的价值不仅是调剂、调配、制剂等保障医院药物供应，更重要的是指导、参与临床安全、合理、有效的药物治疗，有利于在医药分开的形势下提高医院的效益。 医院药学的价值不仅是科学指导合理用药，减少药物滥用，降低用药成本，更重要的是保障用药安全，提高临床疗效，有利于提高医院的公益性。 医院药学研究是新药开发、制剂改进的基础，是医院学科发展和临床特色建设的平台。

二、正确认识改革对医院药学的挑战 正确认识药师的价值 药师是医院临床服务能力建设不可或缺的重要力量。 药师不仅服务临床、服务患者，更是医院药事和医疗质量的管理者。 药师不仅创造社会效益，也能提高医院的经营效益。 高水平的药师将是比优秀医师更稀缺的资源。

三、站在里面—— 抓住机遇走在医院药学发展的前端

三、抓住机遇走在医院药学发展的前端 机遇之一 医药分开路径的理智选择 将药房整体剥离或托管 保持现有药房的管理体制 可以有效甩掉药剂人员的人力成本 医院和药品供应方不可避免利益冲突，药品供应的积极配合、药品成本的控制面临困难 药剂人员的抵抗情绪蕴含巨大维稳风险 保持现有药房的管理体制 有效规避药剂人员队伍的维稳风险 药品及时供应、药品成本的控制得到积极配合 充分发挥临床药师的职能，强化合理用药

三、抓住机遇走在医院药学发展的前端 机遇之二 在医院经营中临床药师的地位和价值日益凸显 医药分开后医院既要控制药品滥用降低成本，又要防止医疗不足影响医疗质量。解决的路径唯有强化合理用药。 这样的背景下，临床药师发挥其药学知识、开展药学研究，科学指导临床合理用药，既可以提高医疗安全和质量，又可以帮助医院合理控制药品成本，为医院经营增加利润空间。药师的地位提高了，价值得以体现。

三、抓住机遇走在医院药学发展的前端 朝阳医院改革试点后药房管理的变化 医院保持现有的中西药房，优化服务 不断强化药剂科和药事部人员构成和工作职能的区分 充分重视发挥临床药师职能，积极引进高端人才 首家聘任总药剂师，并参与医院的经营管理 积极探索临床药师指导临床合理用药的工作模式和工作机制 改变药剂人员绩效考核标准和分配方案

三、抓住机遇走在医院药学发展的前端 抓住机遇迎接挑战 提高履行临床药师职能的能力 加强临床药学知识学习； 积极开展临床药学研究； 与临床医师的药学知识形成互补，突出药师的优势； 学习和掌握临床药物经济学知识； 积极探索临床药师指导临床用药的工作机制和模式； 强化对患者合理用药的指导

三、抓住机遇走在医院药学发展的前端 未来药师执业模式转变的展望 医院药房（药剂科）与药事部（药学部）的分离 医院药剂师与药品零售企业的药剂师 主要负责医院药品配送、调剂服务的药房（药剂科）逐步社会化将成为未来发展的必然趋势；但开展药学研究、科学指导临床合理用药的药事部（药学部）不仅会在医院保留，而且会逐步成为医院必不可少的重要部门。 医院药剂师与药品零售企业的药剂师

朝阳医院在公立医院改革试点工作中，取得了初步成效，得到各级领导的充分肯定 结束语 朝阳医院在公立医院改革试点工作中，取得了初步成效，得到各级领导的充分肯定

6月17日刘延东副总理到北京朝阳医院考察医改情况 结束语 6月17日刘延东副总理到北京朝阳医院考察医改情况

结束语 随着公立医院改革的逐步深入，今后可能会有其它潜在的问题出现。我们需要继续加强探索和总结，保证试点工作的平稳推进，也将抓住契机大力规范诊疗行为，加强合理用药管理，为公立医院改革提供可借鉴的经验

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