浙江省县级公立医院改革与剖析 马 进 上海交通大学公共卫生学院 2014. 05
报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5 药品零差率改革需注意的问题 5
浙江省县级公立医院改革背景 2009年浙江省在全面推进深化医药卫生体制改革的同时 2011年12月，浙江在绍兴、嵊泗、乐清、桐乡、龙游、遂昌等6县（市）率先启动县级公立医院综合改革 此次改革以调动医务人员积极性、提升医院管理水平和服务能力、提高群众满意度为评价标准，把破除以药养医机制、调整收入结构和改革支付方式作为切入口
报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5 药品零差率改革需注意的问题 5
改革思路 2011年，浙江省人民政府发布《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》（浙政办发〔2011〕101号） 改革思路：确定以推进“四项改革”、建立“四大 机制”、促进“四个提升”为主要内容的县级公立 医院综合改革思路。 改革原则：“总量控制，结构调整” 总量控制、结构调整：在总量控制的前提下，以不增加或略微降低老百姓总体医药负担为目标，对医院的经济运行模式和运行机制进行结构性调整。
改革思路 四个提升 四大机制 四项改革 提升医务人员积极性 提升管理水平 提升服务能力 医院经济运行新机制 提升群众满意度 改革药品加成政策 改革医疗服务价格政 策 改革医疗保险结算支 付方式 改革财政投入政策 医院经济运行新机制 医院内部管理新机制 上下联动协作新机制 医院人事管理激励新 机制 提升医务人员积极性 提升管理水平 提升服务能力 提升群众满意度
改革进程：试点工作 2011年底，嵊泗、绍兴、 桐乡、遂昌、乐清及龙游6 个县（市）率先试点； 2011年底，嵊泗、绍兴、 桐乡、遂昌、乐清及龙游6 个县（市）率先试点； 2012年上半年，首批29个 试点县（市、区）的132家 县级公立医院（占全省总 数的1/3）陆续加入改革试 点的行列； 2012年下半年，绍兴、嘉 兴、舟山启动市级公立医 院药品零差率试点工作；
改革进程：全面铺开 2012年底，全省79个县（市、区）的299家县级公立医 院全面推开县级公立医院综合改革； 2012年底，全省79个县（市、区）的299家县级公立医 院全面推开县级公立医院综合改革； 2013年底，除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全 面启动市级公立医院改革； 2014年4月1日，浙江省和杭州市级公立医院实现药品零 差率全面覆盖。 标志着浙江省以实施药品零差率、破除“以药养医”机制为切 入点的公立医院综合改革全面启动。
改革实施途径 以推行药品零差率为抓手，斩断以药养医的链条，建立新型公立医院补偿机制。
具体改革措施 “一减两调一补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 县级公立医院所有药品（中药饮片除外）全部零差率销售 调整医药服务收费 取消药品加成
具体改革措施 “一减两调一补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成 增设一般诊查费项目，调整治疗费、手术费、护理费和床位费标准； 以2010年药品差价为基数测算，调价总量不超过药品差价总量的90%； 调整部分医疗服务费用全部纳入医保支付范围。 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成
具体改革措施 “一减两调一补” 改革医保支付制度实行总额控制下的多种结算方式； 建立医保资金“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成
具体改革措施 “一减两调一补” “六补一兜”： 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成 对国家要求保证的6个方面加大投入，体现政府责任和公立医院的公益性； 对于因政策调整造成基本医疗保障基金赤字的，由财政予以“兜底” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成
县、市级价格调整收入占原药品收入的83.9%和92% 医药服务收费调整标准 县、市级价格调整收入占原药品收入的83.9%和92% 调整项目 调整内容 一般诊查费 新增；含挂号费和药事服务成本；门诊10元/人次，急诊12元/人次 住院诊查费 含药事服务费及现有的住院诊查费，15元/床日 护理费 等级护理费由原来的7元-8元/床日调整为20元/床日，特级护理费5元/小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整 治疗费 按30%幅度调整；口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理治疗与康复项目按10%幅度调整；放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调整 手术费 按35%幅度调整；口腔手术按15%幅度调整 床位费 3人间（带卫生间）的收费标准由原来的30元/床日调整为40元/床日（含空调和取暖费）
绍兴市公立医院补偿机制改革政策示意图 门诊10元/次，住院三级医院14元/日、二级医院12元/日 明确在职人员“五险一金”，从2012年起参照市内同城同待遇的做法，对实施医院在职人员，按人均1.7万元标准由政府财政予以保障 诊查费 三级医院16元/日、二级医院15元/日、特级护理费5元/小时 诊查费 护理费 医疗服务价格调整弥补药品差价70% 明确经县政府批准、发改局立项通过的，实行“一事一议” 基本建设和设备 手术费 上调25%，其中牙科上调15% 绍兴 普通床位费暂不做调整，进队流管床、中心监护病床等做微调 上调10%，其中注射、输液、抢救类等原则上调20% 床位费 治疗费
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县级公立医院改革的初步成效 彻底取消“以药养医”，确立以医疗服务和财政投入为收入主渠道的新运行机制； 医疗服务收费 政府财政补助 药品收入加成 政府财政补助 政府财政补助
县级公立医院改革的初步成效 药品收入占比明显下降，医药费用不合理上涨得到一定程度的遏制 总体而言，县级公立医院的药占比从改革前的50%至55%下降到了目 前的45%，市级公立医院的药占比从改革前的45%至50%下降到了目 前的40%左右。 浙江省卫生厅试点评估结果：遂昌等9个县（市）2012年1-6月份门急 诊及住院均次药品费用下降明显，最高降幅达到28%，平均降幅分别 达到6.3%（门急诊）、10.21%（住院），低于全省同期增幅水平（门 急诊7.4%、住院10.74%）。门急诊及出院均次费用增幅分别为2. 33% 和3.83%，显著低于同期全省县级医院平均水平，也低于未开展综合 改革的县级医院。
县级公立医院改革的初步成效 图1 桐乡县人民医院药品占医疗收入比例变化
表1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据 表1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据 指标 2012 2013 同比增减% 门急诊（人次） 357377 430376 20.43 住院（人次） 15701 20149 28.33 门诊均次费用（元） 168.13 165.89 -1.33 门诊均次药费（元） 95.57 83.25 -12.9 住院均次费用（元） 7705.94 7172.47 -6.92 住院均次药费（元） 3923.82 2704.73 -31.07 业务总收入（万元） 19443.81 23392.66 20.31 药品总收入（万元） 9576.33 9032.48 -5.68 医疗收入（万元） 18107.83 21433.57 18.37 药占比（%） 49.25 38.61 -10.64 平均住院日（天） 8.57 8.04 -6.18
县级公立医院改革的初步成效 县级医院就诊人次明显增加，次均现金支出下降； 浙江省卫生厅2012年6月月份试点评估结果： 门急诊病人量较2011年同比增长17.47%，出院病人量增长 24. 46%，实际占用床日数增长19. 01%，业务总收入同比 增长21.75%； 门诊收入中现金支付比例从上年同期的81.20%下降到 76.44%，住院收入中现金支付比例从60.37%下降到 53.51%，分别下降5.87%和11.35%。
县级公立医院改革的初步成效 医疗服务价格大幅提高，提高幅度平均在30%以上，医疗服务价值得到体现 医院依靠药品创收的经济动力被切断 医务人员劳动价值得到体现
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目前尚存在的问题 从制度设计来看，通过医疗服务价格的提高来弥补药 品零差率带来的医院收入下降，改革重点在于调整医 院的内部收入结构，取消“以药养医”的补偿模式； 药品零差率的实施本质上是消除医院依靠药品创收的 动力，由于药品回扣依然存在，医生多用药、开大处 方的激励仍然存在； 支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制，单纯取 消药品加成的控费效果有限； 医务人员的服务补偿方式改革措施略显滞后； 人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。
报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5 药品零差率改革需注意的问题 5
药品零差率改革需注意的问题 取消药品加成，是完善公立医院补偿机制的重要一步； 县级医院的历史药占比水平相较于三级医院一直偏高，因此为了保证县级医院改革的平稳推进，短期内需要财政和医保来共同解决药品零差率销售后的问题； 药品零差率实质上只能降低15%-20%的零售药价，解决药价虚高仍需从源头出发，加强药品生产和流通环节的监管； 药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定，必须要三方面联动，在医院内部推进临床路径的实施，规范医生临床用药，才能有效控制药品费用； 公立医院改革的主要目标是缓解“看病难、看病贵”，取消药品加成只是完善医院补偿机制、解决“看病贵”问题的一个举措，因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管理体制改革，以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率。
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