急重症病历书写和转诊事宜 苏州市立医院急诊科 庄智伟

背景资料 二十年来，中国社会的根本变化——市场经济来临 中国原有和谐医患关系不复存在 医患关系普遍紧张、医患矛盾迅速增加、医患纠纷趋于复杂

深圳一家医院发布新规定，要求本医院所有医生护士必须带钢盔上岗．

急重症病的定义 急诊：指所有需要立即诊断或处理的异常临床症状或疾病。分为普通急诊和对生命构成威胁的急诊。 急救：指对所有危及生命临床症状或疾病所采取的相应紧急措施。 危重病：指那些危及生命的疾病和症状。

急重症病的特点 变化快 死亡率高 纠纷多

急重症病历书写的现实意义 是具有法律效力的医疗文件。 反映医院管理、医疗质量和业务水平。 检查的必备项目。 考评医务人员的依据之一。 为病人今后的决策提供帮助。

急危重症病历书写的基本格式 时间 主诉 病史 体检 实验室或辅助检查及会诊记录 初步诊断 处理措施 医师签名

时间 急危重患者应注明就诊时间（按年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 因记录时间与就诊挂号时间（电脑自动打印）相差时间较长，最后导致纠纷案例屡有发生。 对策：这往往与急诊医师当时时间观念较为模糊，书写时间较随意所致，故书写时间应及时、准确。

主诉 患者就诊的最主要原因，包括症状、部位及持续时间。 主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 注：主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。

病史 现病史：包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效（重点要突出）。 过去史、个人史、家族史（不需列题）。 易发生纠纷原因：1 现病史过于简单。 2 过去史未问及。 3 轻信个人史。

体检 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态。 重点记录：1 生命体征。 2 阳性体征。 3 有助于鉴别诊断的阴性体征。 注意点：1 要有意识状态的判断。 2 心肺检查应详细描写，不能简单以“心肺（－）”描述。 3 检查需细致，避免缺失。

实验室或辅助检查及会诊记录 应根据本院的具体情况，结合患者病情予以选择必要的实验室或辅助检查，如需专科会诊或上级医师会诊，应及时请会诊。 常用的急诊辅助检查有：三大常规、血生化、淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白、胆碱酯酶、心电图、X片、B超、CT等。 急危重病人应予以心电血压脉氧监测。

实验室检查中的注意点 实验室检查应及时进行，如患者或家属拒绝检查，应签字为证，后果自负。 辅助检查，特别是需搬运患者前去的检查，应保持生命体征的平稳，并权衡利弊，并告知患方途中风险，签字为证。 如本院无能力收治该危重患者，应尽量减少检查，及时转诊，以免耽误抢救时间。

会诊注意事项 抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。 接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，若因故无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。 会诊医师原则上应与责任医师协调一致，避免在家属面前争论病情。

初步诊断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，最能威胁患者生命的诊断在前。对一些难以肯定的诊断，可暂时以某症状待诊或待查代替，并应在其下注明一二个可能性较大的或待排出疾病的病名，如“昏迷待查：脑出血？”

处理措施（一） 对于危重病人，重要抢救措施应记录时间，处方及治疗方法的记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。 对抢救无效的死亡病例要记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。如为法定传染病，应注明疫情报告情况。 对于心跳呼吸骤停患者， 必须抢救30分钟以上方能放弃。

处理措施（二） 急危重患者在抢救的同时必须由上级医师或抢救组长告知家属病情，发出病危通知单，并签字为证。重大治疗措施需与家属商议后进行，如存在异议，需报上级行政部门协同处理。 如家属不在现场，危重患者的抢救措施可无需家属签字，直接进行，如气管插管、呼吸机辅助呼吸等。 注意点：抢救室内应无闲杂人员，包括家属。抢救时如家属在场，避免说无关话语。

医师签名 需有职业医师执照。 具有三年以上工作经验，并通过上级部门认可，具备急诊资格。 进修医师、研究生、全科医师书写的病例，需上级医师审核签名，签在署名医师左侧并划斜线相隔，如XXX/XXX。医师应签全名，字迹应清楚易认。

其他注意点（一） 抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间及补记时间。详细记录患者初始生命状态和抢救过程以及向患者方告知的重要事项等有关资料。如出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并签名、盖章。 危重病人应立即开放绿色通道，如需前往B超、CT、X线等检查的，需提前与相关科室联系，减少等待时间。

其他注意点（二） 遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。 做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

急危重症患者转诊事宜 转诊指征 转诊前处置 转诊途中处置 转诊后交接班事宜

转诊指征 该急危重症本单位无条件收治。 该急危重症经初步抢救后生命体征基本平稳。 家属要求。 法定传染病、精神病需要转诊。

转诊前处置（一） 转诊前需予以必要的急救措施，认真书写 病历，严格执行首诊负责制。 最好待生命体征平稳后再行转诊。 一旦确定需要转诊，应尽快进行，以免耽误时间。

转诊前处置（二） 如患者生命体征不平稳，但本单位又没有条件救治，在进行必要的急救措施后，需与家属谈明利害关系，告知途中风险，并签字为证。 转诊前应电话联系转诊单位，以便接收。 转诊单位就近原则，并尊重家属意见。

转诊途中的处置 急危重患者在转诊途中应予以生命体征监护、吸氧、输液、药物治疗等，以保持不间断的救治。 如病情相当危重，也可委派责任医师与急救医师共同护送，以保证途中安全。

转诊后交接班事宜 到达转诊单位后应与该单位接收医师进行详细的交接班工作，以保持医疗工作的连续性。 应携带该患者的病历资料、实验室检查报告等相关文件，以便及时救治病人。

参考文献 病历书写规范－江苏省卫生厅 首诊负责制 危重病人抢救工作制度 转运制度

谢谢

思考题 急危重病历的主要项目有那些？ 转运病人前需要做那些工作？