「醫療團隊的訊息溝通」--- 重要異常值的即時通報 陳榮基 醫策會顧問 2008年11月29日 醫療安全暨品質討論會

好的病歷 清楚完整的交待紀錄病人的病程及醫療團隊的處置。 讓別的科別的醫療人員一目了然。 甚至病人/家屬/律師/法官也看得懂。

案例一 巡房時個案表示左下腹疼痛、觸壓有痛感、活動左腳時加劇。 詢問個案是否曾有跌倒，照服員表示昨日凌晨有坐在地面沒有跌倒(應是跌座地上吧?)。 主護表示個案昨天即抱怨左髖痛並照骨盆X光，當時檢查報告顯示無異常。 今日見其疼痛不適，再追蹤左側側邊髖關節X光，判讀結果:左髖骨折。 其後單位同仁發現前一張X光報告結果被修改。立即照會骨科，轉至其他病房行骨骼牽引。

案例二1 78歲女性病患診斷為糖尿病足，意識清楚，有嘔吐情形，於10：00依主治醫師醫囑給予Novamin。 12：30 意識狀態變化，GCS：E3V2M5，生命徵像：體溫36度，脈搏111下/分，呼吸20下/分，血壓90/46mmHg，脈動氧血紅素飽和度（SPO2）76%，予使用氧氣罩 35% 15L/min，再追蹤SPO2 為86-88%。 於12：30 聯絡值班醫師，其手機無回應，再聯絡主治醫師，亦無回應；直至約13：00，才聯絡上值班醫師，即依電話醫囑追蹤動脈血液氣體分析(ABG)、 全血球計數（CBC）， 約13：30值班醫師至病房探視病患及查看ABG報告後，囑將病患轉至ICU 觀察，並與家屬解釋病情，家屬同意轉床。

案例二2 值班醫師表示，當天值班在院內，確認手機正常，約13：00接到病房來電，並未表明『已聯絡30分鐘，但手機無回應』，以為病患剛發生狀況，故先囑抽血， 到病房發現護理記錄呈現12:30已告知值班，該位同仁表示為予保護值班醫師以免有醫療糾紛故如此記錄。

案例三1 病人疑似腦中風至急診求診，A醫師診視病人後，囑予行頭部電腦斷層，之後回病房處理其他病人，在病房叫出急診病人的CT影像，影像顯示正常，(表示可能是急性梗塞)。因病人有明顯症狀，因此請人員再次確認CT結果，人員回報影像正常， 但考量症狀明顯仍收病人住院，並先予一顆ASPIRIN。

案例三2 之後病房住院醫師打電話給A醫師，說病人的CT顯示有出血情形，詢問是否看錯了影像。A醫師非常確定當時在看的病人姓名及病歷號，因此打電話詢問CT室是否有誤傳CT影像， CT室的技術員承認上傳錯誤的影像，發現後立即修正回正確的影像，但未通知醫師。 因誤傳的CT影像，導致醫師做了錯誤的醫療決策，可能影響病人生命安全，及不必要的醫療糾紛。

台灣病人安全通報系統 (Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR) 接受醫療機構通報之事件分析中，2007年「發錯檢查(驗)報告（含發錯、延遲、謄寫等問題）」共通報189件， 「人為因素」最多共131件（69.3％）， 「系統因素」77件(40.7％) 溝通因素39件（20.6％）。 人為因素中的「執行人員疏忽」有116件，佔該因素的88.5％。

EEG: Suppression burst pattern 1972 U of Wisconsin有一天晚上與指導教授閱讀當天所作的腦波，忽然一本腦波出現罕見的[抑爆型]波(suppression burst pattern)，這種腦波通常出現於嚴重腦缺氧、大量藥物中毒或低體溫狀態，病人可能會有生命危險。 教授要我立刻打電話給病房值班醫師，提醒他注意病人狀況，雖然病人”睡”得很熟，但因值班醫護同仁意識到可能會有危險，立即吊上點滴，密切觀察，果然半夜病人陷入休克，但因在密切觀察中，順利的救回了一命。

乳癌 一位女病人因為乳房腫塊，接受簡單切除手術。外科醫師認為是良性腫塊。一週後回診拆線，因為傷口癒合良好，病人未再回診。 兩週後病理報告靜靜的送到病歷室被收藏到病歷內。 三個月後傷口下又長出腫塊，病人回診，醫師才發現病理報告是乳癌！

攝護腺癌 一位男性老先生，接受攝護腺肥大的手術，術後恢復順利，愉快的出院。 病理報告在兩週後送到病歷室靜靜的被貼到病歷內。 四個月後病人因為腰痛難癒，被照X光，發現腰椎疑似轉移癌症的侵襲，追查前此攝護腺手術的病理報告，才發現是攝護腺癌！

請病理科多打一份報告 約二十年前我在台大醫院院務會議建議要求病理科對診斷為[癌症]的病例，加送一份報告給主治醫師。 但因當時報告是用打字機繕打，每份報告已打了五份，如加上第六份會看不清楚；要另外在打字，秘書小姐負擔太大。 要求未能被病理科接受

二度要求病理科 1992，影印機普遍了，電腦打字也出現了，當時任醫務副院長的我再度要求，病理科終於接受了我的要求。 開始將[癌症]病理報告加發一份給主治醫師，希望可以即時提醒臨床醫師對他的病人做適當的處置，不會延誤病情。

Periodic Paralysis 黃昏病房回診，一位住院第二天的中年卡車司機，主訴重複發作的全身無力，躺在床上起不來。 我詢問血鉀值，早上抽了血，還沒有報告，打電話問檢驗科，說因為血鉀值太低，不敢報告，希望再送一次檢體，重作檢查。 這位病人的全身無力，就是因為血鉀下降所致的[周期性麻痺]，當下補充鉀，半小時後病人已經可以下床走路了。

Spontaneous Hypoglycemia 黃昏時作床邊教學，一位昨天住院的年輕小姐，常常早上昏睡無法起床。 當時發現病人半昏迷，全身冒汗；我問血糖多少，一大早抽的血尚未收到報告，電詢檢驗科，回答說血糖太低了，請再抽一次重檢。 這位病人患的就是[自發性低血糖症]，當下給予葡萄糖液注射，立刻清醒過來。 後來繼續檢查，找到胰臟內的因素林腫瘤(Insulinoma)，手術後就不再發病了。

Colon Cancer 有位八十多歲老先生，因右側腹股溝疝氣，住院接受手術(Laparoscopic surgery)。 腹部X光報告有輕度腸阻塞，疑有大腸癌。此報告未被主治醫師在手術前發現。 出院一個月後病人因腸阻塞再住院，接受大腸癌的手術。

給神經科住院醫師的叮嚀 負責任何檢查或檢驗(EEG, EMG, NCV,SONO)，如果看到結果與送檢的主治醫師的原先臆斷有很大的出入，而這個檢驗或檢查的發現，對病人的即時處置很重要的話，應該主動打電話向主治醫師報告，不應只是”負責任”的將報告照一般程序發出去，可能延誤主治醫師的正確判斷，因而耽誤了病人的病情。

醫師vs醫匠 能夠做即時通報的人才是使自己成為真正的醫師或檢驗師。 不能作即時通報的人，是自貶為醫匠或檢驗匠。

電話通知 很多醫院的檢驗科，開始實施發現重要異常值時，應打電話通知主治醫師，並作紀錄。 但常有人為的疏失。

人為的疏失 一位退休教授作胃鏡檢查，主治醫師認為是良性疾病， 切片檢查的結果是癌症， 病理報告靜靜的送到病歷室，貼上病歷。 幾個月後才被發現是癌症！

IT技術的利用 2005在參與醫院評鑑時，在台中榮總及台南奇美醫院，發現這兩家醫院利用現代資訊技術(IC Tech)，(後來發現萬芳醫院也有) 將重要的檢驗異常值如血糖或血鉀太低或太高，肝功能或腎功能危險異常，或重要的檢查結果，如放射科或病理科打出有癌症或結核的字眼於報告中時，電腦會主動發出報告給主治醫師的PHS電話留言及電郵(E-mail)， 以雙重機制，讓此重要的異常值資訊，迅速傳遞給主治醫師，使後者能夠即時處置，造福病人，提升醫療品質。

延誤治療的原因 TJC的一項關於延誤治療原因的調查指出，有15%的延誤起因於檢驗結果的延遲。 顯示檢查、檢驗結果需快速且確實傳達給主要負責醫療照護人員，爭取治療的時效性。

2008年美國醫療機構評鑑聯合會（The Joint Commission, TJC）的要求 將「 改善照護者間的有效溝通」 訂為病人安全年度目標， 該年度目標建議「量測、評估並適時地改善檢查/檢驗報告之完成，以及主要負責照護人員即時接獲報告結果」與 「當出現檢驗危險值時，應在規定的時限內通報主要負責照顧人員，若在時限內無法與主要負責照顧人員聯繫上，應有將此訊息提供給其代理人的機制。」。

4.4.1.4病理檢體登錄、傳送運作適當且報告完整 C： 病理檢體登錄、傳送、報告等作業之速度與正確性，應符合相關要求。 相關人員對於重要異常結果（例如：癌症）應立即通報給醫師。 B： 符合C項，且 病理報告內容完整品質優良。 重要異常結果之通報能利用資訊科技迅速傳達。 A： 符合B項，且 每一年度均針對相關指標（如疾病別、件數等）進行分析並有相關統計報告。 特殊病例有追蹤通報結果之後續處理。

4.5.1.1應有適當的醫師、醫事放射人力配置，並由適當訓練及經驗人員執行診療檢查及了解其臨床意義 C3.相關人員對於重要且有時效之異常結果應立即通報給負責醫師。 A5.各種立即通報機制且效果良好，對臨床 醫師診療確實有實際功效，並有佐證資料。

新制醫院評鑑基準 § 4.4.1.4 評分說明 C.3 ： 病理檢驗「相關人員對於重要異常結果（例如：癌症）應立即通報給醫師」

新制醫院評鑑基準 § 4.5.1.1 評分說明 C.3 「相關人員（放射、檢驗）對於重要且有時效之異常結果應立即通報給負責醫師」

評分標準 C: 以電話通知主治醫師，並作紀錄。 B: 以IT技術多管道自動通知主治醫師，以減少人為失誤。 A: 設立專人監控追蹤通知後的效果。

設立專人追蹤 希望各醫院在完成此重要異常值的即時通報系統後， 能更進一步的將此資訊彙整給一位專員，由後者負責追查主治醫師是否有作適當的反應。 對於已出院的病人，也可幫他掛號，請病人很快回到主治醫師門診來接受正確的處置。