临床诊疗道德 救死扶伤 防病治病 原广州医学院院长---钟南山院士

一、临床诊疗道德的涵义及意义 临床工作 诊断、 治疗 护理

（一）临床诊疗道德的涵义 临床诊疗道德 医学伦理学原则、规范在临床医疗实践中的具体运用 医际关系；医患关系 医德原则

（二）临床诊疗道德的意义 （一）诊疗手段的 “两重性”需要医务工作者遵循高尚的诊疗道德 （二）医学模式的转变为临床工作提出了新的道德要求 首先，它要求医务人员在关注疾病的同时，更要重视病人 其次，它要求医务人员既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益 （三）高尚诊疗道德是防范医疗纠纷的重要方面

案例１ 某患者，男，45岁，一日因发烧前往医院就医，在挂号过程中因为值班医务人员态度蛮横、语言生硬，引起该患者不满，后又与值班人员发生争吵。在争吵过程中，该患者突然倒地，脸色青紫，很快进入昏迷状态，后检查是心脏病突发，经抢救无效死亡。该患者家属便以值班人员态度不好将病人活活气死为由，要求该值班人员赔偿经济损失并承担法律责任。

（四）高尚的诊疗道德是各项规章制度贯彻执行的基础 良好的医德，是广大医务人员严格遵守和贯彻执行各项规章制度的内在动力。 良好的医德，是创造性地执行规章制度的智慧源泉。

二、临床诊疗道德的基本原则 （一）及时的原则 （二）准确原则 （三）有效原则 （四）择优原则 健康所系 性命相托

以病人为中心原则在临床中具体表现为: 在询问病史的过程中语言亲切,通俗易懂 在辅助检查中要从诊治需要出发,不做无关检查 在手术治疗中要高度负责,一丝不苟 在检验工作中要急病人所急,尊重病人

（二）最优化原则 １．最优化原则的内涵 在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。 ２．最优化原则的内容 （1）疗效最佳 （2）安全无害 （3）痛苦最小 （4）耗费最少

（三）知情同意原则 １．知情同意原则的内涵及伦理意义 (1)内涵 指在临床过程中，医务人员在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供有关诊疗的必要信息，使病人或其家属在深思熟虑后自主地作出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。

（三）知情同意原则 （２）意义 ① 它是尊重病人自主权的集中体现 ② 它是建立现代新型医患关系的必要条件 ③ 有利于避免和减少医疗纠纷

案例2 某患者，女，演员，20岁。自诉右侧乳房有硬结，经活检证实为乳腺癌。医生告诉患者及其父亲须做右侧乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对患者左侧乳房做了速冻活检，结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又做左侧乳房切除术。术后患者认为医生未经本人同意，切除左侧乳房，造成患者精神上的压力，要求追究院方及医生的责任，双方发生争议。

（三）知情同意原则 ２．贯彻知情同意原则应注意的几个问题 （１）要使病人或其家属完全知情 （２）要确保病人或其家属的同意必须是有效的 病人具有自由选择的权力(包括随时收回、终止或改变其承诺的权力） 表达承诺的合法权力（符合法定的责任年龄和责任能力） （３）关于代理人知情同意权的问题 （４）知情同意的例外 如：保护性医疗、急危重症的处理、传染病、瘾君子等

（四）保密守信原则 我国《医务人员医德规范及实施办法》规定：医务人员应“ 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密” 希波克拉底誓言中说：“ 凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。” 我国《医务人员医德规范及实施办法》规定：医务人员应“ 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”

案例3 个体性病医生李某，为招揽患者，将少女任某给其所寄之信张贴于诊所前。任某在信中详细叙述了自己的难言之隐，并写明了自己的姓名、地址、电话号码、邮编，最后要求：“ 请为我保密。” 该信张贴后，内容很快传到任某住地。任某不但经常受到他人取笑，一些不法分子甚至按图索骥，上门、写信或打电话对任进行骚扰，从而使她身心健康受到很大伤害。

（四）保密守信原则 保密原则包括三方面的含义： 其一，为病人保密 其二，向病人保密 其三，为医院或同事保密

１．当病人没有自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得家属或监护人的同意而进行手术。 三、临床诊疗中的特殊决策及伦理 （一）手术治疗中的特殊决策及伦理 １．当病人没有自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得家属或监护人的同意而进行手术。 ①发育期自主选择能力的缺失 ②病理性的自主选择能力丧失 ２．对于具有自主选择能力的病人(或其家属)，如果拒绝手术治疗，则应视具体情况而定。 非急诊手术 急诊手术

案例4 一对夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿到医院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开术，但患儿父母坚决拒绝，医生对其进行了简要解释，并劝其同意手术。试问：①若患儿父母仍不同意手术，欲抱着小孩离去，医生在道德上有无权利和义务阻止？ ②若医生眼看着患儿父母抱小孩离去，对医生怎样评价？③某主任医师杨某看到患儿情况危机，不顾患儿父母反对，在未手术签字的情况下，毅然进行手术，患儿得救了。孩子父母感激涕流。对杨大夫的行为应如何评价？

病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容： 案例5 病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容： ①根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。 ②常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂等。

③改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。 根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。请分析医务人员的医德行为。

（二）患者生命未期治疗的决策及伦理 1.撤销与拒绝生命维持疗法的伦理问题 条件：①当患者（成人或小儿）持续保持无意识状态时；②当对患者继续治疗的经济负担超过任何好处时；③当公认的科学数据提示成功复苏的机会相当遥远时；另外，④家属及病人同意或提出了撤销支持治疗的要求。

再次，对确实无效而家属坚持要求治疗者，则应慎重对待。 （二）患者生命未期治疗的决策及伦理 2.无效治疗中的伦理问题 首先，严格掌握无效治疗的标准（范围）：①适当的基础生命支持和晚期生命支持均已偿试过，但均未恢复循环和呼吸；②预期基础生命和晚期生命支持没有任何生理好处，尽管采取最大限度的治疗，患者的生命仍在恶化；③文献资料未提供该类患者生存的报道。 其次，对“ 无效”要作具体分析。 再次，对确实无效而家属坚持要求治疗者，则应慎重对待。