手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD） 成都市传染病医院 陈红

概述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

概述 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

流行病学 1957年新西兰首次报导;1958年分离出柯萨奇病毒 ；1959年提出手足口病命名 ； 早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型；1969年EV71在美国被首次确认；此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体； 流行的间隔期为2-3年 。

我国的流行趋势 1981年在上海始见本病， 1983 年天津Cox A16 手足口病暴发流行，5 ～10 月间发生了7000 余病例; 1995年 武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV 71 病毒; 2000年山东招远1698例，3例死亡。

近年的流行 2006年，全国13637例，死亡6例（除西藏）； 2007年，全国83344例，死亡17例（山东39606例）； 2008年5 月中国大陆手足口病176321例，死亡40 例，较2006 年和2007 年均增加。

病原学 EV71及Cox Al6型最为常见 , EV71感染引起重症病例的比例较大

病原学 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播 ,75%酒精和5%来苏不敏感，对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存

流行特点 无明显的地区性； 四季均可发病，夏秋季多见，冬季的发病较为少见。 流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。 肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。

传染源、传播途径 人是肠道病毒唯一宿主，病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。发病后一周内传染性最强。

易感性 人对肠道病毒普遍易感，以3岁以下多见； 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。 病毒各型之间无交叉免疫。

临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

临床表现 普通病例： 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

临床表现 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

临床表现

临床表现--重症病例 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

临床表现--重症病例 神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

临床表现--重症病例 呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

临床表现--重症病例 循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

临床分期 手足口病∕咽峡炎(第一期) ↓ 病毒侵袭 脑脊髓炎(第二期) ↓ 神经源性反应 肺、心损害(第三A期、第三B期) ↙ ↘ ↓ 病毒侵袭 脑脊髓炎(第二期) ↓ 神经源性反应 肺、心损害(第三A期、第三B期) ↙ ↘ 康复或后遗症 （恢复期） 死亡

临床分期： 一期：手足口表现--发热，口腔有溃疡，手、足和臀部有皮疹；或仅表现为口腔疱疹。 二期：神经系统损害--急性肢体无力、无菌性脑膜炎、脑炎除可有脑膜炎症状外，还表现为意识模糊、惊厥和抽搐。 三A期：自主神经失调--出冷汗、四肢冰、高血压、高血糖、WBC升高、呼吸急促、心率加快等症狀，可出现肺水肿，以血压升高为开始（收缩压可超过严重高血压定义），进而以血压降低为结束（收缩压低于同年龄正常下限），持续约数小时至1 d。 三B期：心功能衰竭--心率增快，可发生肺出血，血压下降。 四期：恢复期。

辅助检查 血常规；白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

辅助检查 病原学检查：CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

辅助检查 血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

辅助检查 胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

重症病例的物理学检查 X-ray胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、形状大小不一、可融合成大片状阴影 部分病例单侧为著，快速进展为肺门两侧由内向外逐渐变淡的蝴蝶状大片阴影

诊断标准--临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

诊断标准—确诊病例 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

临床分类 普通病例 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

临床分类 重症病例： 重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

临床分类 危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现

神经源性肺水肿 急件肺水肿是手足口病的最严重症状， 形成原因：以神经源性肺水肿为主，少数合并爆发性心肌炎和急性左心衰。 典型症状为起病1—3 d内突然发生心动过速、呼吸困难、发绀和休克，两肺短期内出现大量湿罗音，口鼻腔内涌出大量血性泡沫样痰，胸片显示双侧对称性非心源性肺水肿，若不及时处理，多在发生肺水肿后l一2 h内死亡

神经源性肺水肿 手足口病发生神经源性肺水肿的发病机理还不十分清楚，其原因可能是EV71病毒破 坏具有调节功能的脑干组织结构，引起植物神经功能紊乱，最终导致肺水肿

手足口病合并急性肺水肿的特点 多见于3岁以内的幼儿，以病程的第2～4 d多见，发病快； 病情进展迅速，若不及时进行有效处置，常在l～3 h内死亡； 若治疗及时、得当，则肺部罗音消失相对较快； 手足口病并发肺水肿时同时常伴有周围循环衰竭、神经系统受累、内环境紊乱、血糖升高、血压升高及电解质紊乱等。

鉴别诊断 水痘 丘疹性荨麻疹 疱疹性咽炎及咽峡炎 口蹄疫 水痘 皮疹为多形态，各期皮疹同时存在，且皮疹较浅，底部无浸润，呈不规则形或椭圆形，向心形分布。而手足口病的疱疹呈单房形且多伴有低热等全身症状，分布手足为多。 丘疹性荨麻疹 风团样红斑，纺锤形，中央有针头大小的小水疱疮或丘疹，奇痒，好发于躯干部以下半段及四肢，呈散在性，病程较长，愈后留有色素沉着，口腔粘膜无疱疹。 疱疹性咽炎及咽峡炎也多由科萨奇病毒感染所致，好发于春季，多见于6个月-2岁幼儿，可出现发热37-40°C，进食时哭闹、拒食，整个口腔粘膜，特别是咽部及咽峡部粘膜充血、水肿，并出现针头大小的透明水泡。水泡呈圆形或椭圆形，周围有红晕环绕，很快破溃，出现黄白色小溃疡，溃疡周围粘膜发红，口唇红肿裂开，颌下淋巴结肿大，但一般无手足疱疹。     口蹄疫 手足口病 部位 口手足趾端 口手足 接触史 病畜，先有牲畜口蹄疫 患儿 饮用病畜污染奶 发病年龄 广泛 3岁以下患儿 诊断 分离病毒 临床，分离病毒 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

鉴别诊断 脊髓灰质炎 肺炎 爆发性心肌炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 （四）肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 （五）暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

个案 女，2岁10月 发热、精神差（7.5上午10点）----下午就诊某诊所，出现呕吐、无力---19点到某三甲医院---7.6上午8点出现面色苍白，四肢发凉---7.6上午8点30分出现抽搐、昏迷--- 7.6上午9点口吐血性泡沫液（痰）死亡。 尸检分离出EV71。

个案 患儿男性，2岁4月。因发热、口腔溃疡伴惊战1天，皮疹1小时入院。入院时呼吸50次/分，心率117次/分。入院后8小时患儿出现不规则呼吸，考虑中枢性呼吸衰竭，予气管插管、机械通气，及抗病毒、降颅压、抗炎、脑保护等治疗。机械通气4天后患儿自主呼吸好，体温正常，顺利脱机。

重症病例--基本危险因素 重症患者多1～3天内发生！！！ 有以上表现者考虑为重症病例，留观病区和住院病区。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。。 有以上表现者考虑为重症病例，留观病区和住院病区。 重症患者多1～3天内发生！！！

治疗(手足口期) 门诊治疗 以症状治疗为主 教育家长 与其他儿童隔离，并谨慎处理分泌物和粪便。 密切观察重症的前驱症状，如出现重症病例的表现，则应尽快入院治疗。

神经系统受累治疗 控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次， 必要时加用呋噻米。 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 严密观察病情变化，密切监护。

呼吸、循环衰竭治疗 保持呼吸道通畅，吸氧。 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。 建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

呼吸、循环衰竭治疗 手足口病患儿出现肺水肿的最重要特点为病情进展十分迅速，选择恰当的插管时机是提高抢救成功率和降低病死率的关键， 若患儿出现呼吸节律不规整、呼吸逐渐减慢、肺泡有效通气不足等中枢性呼吸困难表现者，应尽早行气管插管机械通气。

治疗:自主神经损害(三A期)** 特征表现是血压升高， 液体限制，但要避免脱水 早期应用米力农控制血压和增加心输出量，降低自主神经活动,负荷剂量为50 μg/kg/ d-1，缓注10 min，以0.5μg/kg/min 维持。 改善末梢循环： 东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、机械通气患儿。剂量为0.01-0.1mg/kg.次（多选用0.03mg/kg.次，根据病情q10-30分钟重复应用，随着末梢循环的改善延长用药间隔时间） 其他如硝普钠、硝苯地平等

治疗: 心衰(三B期) 特征血压下降 根据血压、循环的变化可选用血管活性等药物多巴胺、多巴酚丁胺，米力农等药物维持血压 可应用白蛋白。 酌情应用强心、利尿药物治疗； 肺水肿或肺出血持续存在或严重低氧血症应给予高频振荡通气。

呼吸、循环衰竭治疗 液体平衡 晶体：入院时即刻给予。循环良好者：10ml/kg/组，静脉滴注。循环不良者20ml/kg/组，20分钟内滴完。每组液体滴完后再次评估，需要时重复使用。 胶体：循环不良者经晶体扩容后给予20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg /次，或血浆10-20ml/kg /次。 相关指引：液体限制在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 初期如有容量不足，可扩容试验 第一天常有入量＞出量 60～80ml/kg·d

呼吸、循环衰竭治疗 头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

呼吸、循环衰竭治疗 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 脑保护策略 亚低温治疗 神经营养剂等

呼吸、循环衰竭治疗 监测血糖变化 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 继发感染时给予抗生素治疗。

治疗:恢复期(四期) 促进各脏器功能恢复、功能康复治疗 中西医结合治疗。 做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 尽量使用肠胃道进食。进食不佳者，考虑经十二指肠管或小肠管喂食，或提供静脉营养。

诊治要点 分期(4) 症状特点 治疗要点 1-前驱症状 危重特点 对症 2-脑脊髓炎 颅压高,抽搐 IVIG,止惊,降颅压,注意血糖,血压 3A-自主神经失调 肺水肿,肺出血冷汗四肢冷,高血压高糖 早期选择性插管正压呼吸,高频 3B-心脏衰竭 心肌收缩力下降,血压低 维持血压 4-恢复 营养支持 谢凯生 高雄荣民总医院儿童医学部 2008中国儿科医师精英论坛 上海 Pediatr Infect Dis J. 2004 Apr;23(4):327-32. Outcome of enterovirus 71 infections with or without stage-based management: 1998 to 2002. Chang LY, Hsia SH, Wu CT, Huang YC, Lin KL, Fang TY, Lin TY

预后研究 后遗症发生率 IQ 脑膜炎 无 99%正常 脑炎 5% 86%正常 肺水肿 70-80% 60%

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