利尿药 diuretics

利尿药 diuretics 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水 的排出，使尿量增多的药物。 用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。

利尿药按其作用强弱分为以下3类： 1、高效能利尿药 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 2、中效能利尿药 噻嗪类、氢氯噻嗪、 3、低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺

一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程： * 肾小球滤过 * 肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌

肾小球的滤过作用 近曲小管 正常人 原尿量 180 L/日 终尿量1～2 L/日 99%原尿被肾小管再吸收 通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换子再吸收原尿中 Na+的65%。 抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。低效能利尿药.

髓绊升支粗段髓质和皮质部 是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能 转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能

在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。 。作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能 －利尿作用强。 在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。 作用于髓绊升支粗段的药物，增加NaCl、 Mg2+、Ca2+ 的排出。

远曲小管近端及集合管 远曲小管近端再吸收原尿 Na+ 10%，通过Na+-Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。 远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+ 5%，通过 H+-Na+交换 K+-Na+交换－醛固酮调节

二、常用利尿药 （一）高效能利尿药（袢利尿药） 呋噻米 furosemide（速尿）， 依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸）， 布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸）， 托拉塞米 torsemide

〔体内过程〕 显效快（呋噻米口服30 min，静注5min），排泄快，t ½ 1h，生物利用度达60%，肾功不全可延长10h，约66%以原形从尿排出，排泄快，不易引起蓄积作用。

1、利尿作用：部位髓袢升支粗段皮质部和髓质部 〔药理作用〕 1、利尿作用：部位髓袢升支粗段皮质部和髓质部 利尿作用的分子机制： 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、 Cl- 排出↑→稀释功能↓； 髓质高渗压↓ →浓缩功能↓→水的重吸收↓； K+的重吸收↓→管腔膜电位↓→ Mg2+、 Ca2+ 再吸收↓； 输送到远曲小管和集合管的Na+ ↑，又促 进K+-Na+交换↑→ K+ 排出↑。 最终排出大量的等渗尿，大量Na+、K+、 Cl- 、Mg2+、Ca2+ 随尿排出。

〔药理作用〕 2、扩血管作用 迅速、强大，持续时间短。 * 使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右， 持续给予大剂量可使成人24h排尿50～60L， 2、扩血管作用 * 降低肾血管阻力，增加肾血流量， * 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎 药干扰利尿作用， * 直接扩张血管床影响血流动力学，对心 衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室 充盈压，减轻肺淤血。

〔临床应用〕 1. 严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治疗严重水肿。 2. 急性肺水肿和脑水肿 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻， 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。

低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。 3. 高血钾症 4.急慢性肾功衰竭 5.高钙血症，高血压危象的辅助治疗 6.加速毒物排泄 〔不良反应〕 1.水和电解质紊乱 低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。

肝昏迷的原因： 当血钾低时，细胞内的K+向细胞外移动， 细胞外的H+进入细胞内，细胞外低H+ ，此 时NH3/ NH4 +反应进行障碍，血氨↑，肝功 正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时， 氨的转化↓，氨通过血脑屏障进入脑组织， 影响ATP合成→能量↓→昏迷。

2.耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性 耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。 3.高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿 酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 4.其他 消化道症状，白细胞、血小板 减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。

（二）中效能利尿药 噻嗪类： 氯噻嗪 chlorothiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide双氢克尿噻 氢氟噻嗪 hydroflumethiazide 卞氟噻嗪 bendroflumethiazide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide 氯噻酮 chlortalidone 吲哒帕胺 indapamide 美托拉宗 metolazone

1.利尿作用 增加NaCl和水的排出，温和持久。作用机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，抑制NaCl再吸收。 〔药理作用〕 1.利尿作用 增加NaCl和水的排出，温和持久。作用机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，抑制NaCl再吸收。 促进K+-Na+交换→排出Na+、K+、Cl-↑； 轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑； Na+ 促进基质膜Na+-Ca2+交换→Ca2+重吸收↑ ↑ →尿Ca2+↓； 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗 炎药干扰利尿作用。

2. 抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量 和烦渴 3. 降压作用 轻度高血压患者有效 〔临床应用〕 1.水肿 轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯； 2.高血压病 基础降压药； 3.尿崩症； 4.特发性高尿钙伴有肾结石者。

〔不良反应〕 1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。 2.高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。 3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清胆固醇和 LDL-cho，并 伴有HDL的减少。 4.过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、 血小板减少、坏死性胰腺炎。

（三）低效能利尿药 氯噻酮 口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达48～60h，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。 作用弱，少单用，一般不作首选。 包括留钾利尿药和乙酰唑胺。

螺内酯 spironolactone，（安体舒通 antisterone）化学结构与醛固酮相似 〔药理作用〕是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－ 留钾利尿药。 特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。

〔应用〕 1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿； 2. 充血性心力衰竭。 〔不良反应〕 轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱； 久用可致高血钾，尤其在肾功不良时； 性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。

氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 药理作用相同。作用于远曲小管末端 和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸 收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低， 使K+分泌的驱动力↓，产生了排钠保钾的 利尿作用－留钾利尿药。通常与排钾利尿 药合用治疗顽固性水肿。

乙酰唑胺 acetazolamide（醋唑磺胺 diamox） 〔作用及机制〕 抑制碳酸酐酶→ H+ 和 H+-Na+交换↓，Na+、水和重碳酸盐排出↑ →利尿，很弱。 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。

脱水药 osmotic diuretics －渗透性利尿药 共同特点： ① 静注后不易通过毛细血管进入组织； ② 易经肾小球滤过； ③ 不被或少被肾小管重吸收； ④ 在肾小管几乎不代谢。

甘露醇 mannitol（20%高渗液） 〔药理作用〕 1. 脱水作用 迅速提高血浆渗透压→组 织间的水分向血浆转移 1. 脱水作用 迅速提高血浆渗透压→组 织间的水分向血浆转移 2. 利尿作用 ①组织脱水→血容量及肾 小球滤过率↑ ②在肾小管中几乎不吸收→ 原尿渗透压↑ →使近曲小管和髓袢降支细 段对水的重吸收↓③抑制髓袢升支再吸 收Na+ →髓质高渗区的渗透压↓ →抑制集 合管对水的再吸收。

〔应用〕 1.脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药； 2.预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。 〔不良反应〕 少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊，CHF患者可增加心脏负荷，禁用。

山梨醇 sorbitol （25%高渗液） 作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。 葡萄糖 glucose （50%高渗液静注） 可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起“反跳”，与mannitol交替应用。 尿素 urea 作用同sorbitol，作用快而强，持续时间短，也有反跳，需加用其他脱水药。