欢迎哈尔滨市 老年医院各位领导 来我院参观学习

贵方领导 院 长: 孟庆刚 医疗副院长: 闫宏伟 党委副书记: 纪 红 办公室主任: 史达光

北京老年医院参观人员 医院院长兼所长: 陈 峥 研究所常务副所长: 宋岳涛 医务处副处长: 杨丽君 康复科主任: 陈雪丽 医院院长兼所长: 陈 峥 研究所常务副所长: 宋岳涛 医务处副处长: 杨丽君 康复科主任: 陈雪丽 精神心理科主任: 张守字 研究所: 白旭晶

老年医学的 核心与服务模式 北京市中西医结合老年病学研究所 宋岳涛

老年医学更关注功能 Dr. David Thomas and his colleagues at Saint Louis University showed that the absence of the ability to perform any of these very simple tasks was highly predictive as to whether an older person will die in the hospital or go to the nursing home. 简单的日常功能: 起床、盥洗、穿衣、吃饭和上厕所 复杂的日常功能：购物、做饭、看管财物、服药和打电话

Core of the Geriatrics 老年医学核心 多学科 整合管理 老年 综合征 老年综 合评估 6 6

老年综合征 The Geriatric Syndrome

传统医学综合征 老年 综合征

Bernard Isaacs, a British geriatrician, created the concept of the Giants of Geriatrics. Bernard Isaacs, a British geriatrician, created the concept of the Giants of Geriatrics. These are a set of conditions that are common and treatable in older persons and often poorly treated by general physicians. These conditions are also known as the I’s of Geriatrics and have been expanded from the original four to ten.

十大老年综合征 1. fall /instability 30%(65Y) 10-11%(重伤) 5%骨折 2. Dementia 5 %(65Y) ↑1倍/+5Y 6000万/C 3. Incontinence M:18.9％，W: 37.7％ 4. Syncope M:3％,W:3.5％, 6％(住院病人) 5. Delirium 30％(70Y) 50％(≥70Y) 6. PD’s Syndrome 3‰～5‰ (70Y) 170万/C 7. Pain 80%～85%(65Y), 45％为慢性 8. Insomnia 50%,平均失眠4年以上者占23.3% 9. Depression 10-20%,10-15%(确诊),1-4%(重症) 10. Polypharmacy: 25%,不良反应比年轻者高2-7倍 2-7

老年综合评估 Comprehensive Geriatric Assessment CGA

老年综合评估与医学诊断 老人 社交網 心理 環境 生理 社會支持 功能 診斷 實驗室 放射線 症狀 徵象 其它 12 12 12 12

老年一般医学评估（躯体健康） 患急病 ？系统 ？疾病 老年人 心肺功能评估 用药评估

老年综合评估的重点 老年医学的目的: 维持最大功能独立性 老年人的 各种功能状况

住院患者老年康复评估的内容 跌倒\尿失禁\用药 老年谵妄评估 老年抑郁评估 认知功能评估 老年失能的评估 日常生活能力评估 老年综合征的评估 老年居家安全评估 老年社会经济评估 老年精神心理评估 老年躯体功能评估 老年营养状况评估 老年心、肺功能评估 老年围手术期风险评估

门诊患者的老年综合评估内容 跌倒\尿失禁\用药 简易老年抑郁评估 三件回顾与画钟试验 或:起立行走试验 五次起坐试验 老年综合征的评估 老年居家安全评估 老年社会经济评估 老年精神心理评估 老年躯体功能评估 老年营养状况评估

老年综合评估的意义 了解功身体能状况 了解社会环境影响因素 制定诊疗计划 制定护理计划 评价治疗效果 制定出院计划 与内科学本质区别

老年病的多学科整合管理 Interdisciplinary Integrated Management for Aged Diseases

多学科团队概念 在一定的时间内,一群不同专业的成员或专家组成.根据需要解决的具体问题,每一位成员将自己所负责的专业意见表达出来,通过讨论和沟通的方式形成小组一致性诊疗决定。

多学科管理的益处 以病人为中心 增加病人和亲属的满意度 保护器官功能 减少住院时间 有助于复杂问题的解决 合理资源分配,降低医疗费用 更多合力，更好的结果

与传统会诊的区别 传统会诊 Multi-disciplinary 成员代表不同学科 成员提供不同信息得各自结论 个人作出各自的决策 “各自为战” 多学科(跨学科) Inter-disciplinary 成员代表不同学科 成员提供不同信息并共同参与决定 小组作出共同的决策 一个团队领导 “团队作战” Trans-disciplinary ?

团队类型—根据专业 1.医生为主的团队：多学科评估和干预 2.护士--医生团队：医、护、社工， 在社区管理 3.护理为主的团队：以康复护理为目的 4.社工为主的团队：家庭照料、日间照料 5.康复团队: 以功能康复为主

序号 指标名称 2015年 2020年 1. 老年病医师数:床位数 1:10 1:8 2. 康复医师数:床位数 1:8 1:5 3. 护士数:床位数 1:1.2 1:1 4. 临床药师数:床位数 1:100 1:80 5. 个案管理师数:床位数 1:30 1:20 6. 心理师数:床位数 1:100 1:80 7. 社会工作者数:床位数 1:50 1:40 8. 眼科医师数:床位数 1:150 1:120 9. 耳科医师数:床位数 1:150 1:120 10. 足病医师数:床位数 1:300 1:250

老年医学服务模式

老年医学服务模式与目标 防衰 防病 防控 防死 防残 防弃 防痛 老而不衰 老而不病 老而少病 病而不死 病而不残 残而不弃 终而不痛 急症救治 中期照护 长期照护 临终关怀 健康促进 慢病防控 预防保健 健康 亚健康 慢病 急危重症 亚急性 急性后期 功能残疾 临终 防衰 防病 防控 防死 防残 防弃 防痛 老而不衰 老而不病 老而少病 病而不死 病而不残 残而不弃 终而不痛

老年病急性前期的医疗卫生服务 服务模式： 健康促进; 预防保健; 慢病防控； 服务方式： 卫生公益项目；健康体检；社区服务 服务科室： 健康促进; 预防保健; 慢病防控； 服务方式： 卫生公益项目；健康体检；社区服务 服务科室： 北京市老年卫生服务指导中心； 健康体检中心 妇女保健中心

老年病急性期的服务 现有三级或部分二级医院的医疗服务模式； 重点是老年病危急重症的救治； 目标是使患者脱离生命危险、缓解症状和稳定病情； 除急诊外一般需住院治疗； 住院时间一般5-10天，最长应不超过2周； 待生命体征基本平稳后应转住老年中期照护机构或回家康复; 科室: 卒中/心内/呼吸/肿瘤/急诊/外科系统.

老年中期照护 康复中心/康复病区/呼康 中期照护是短期的(一般不超过6周)、 强化的治疗、康复和照护服务； 目的是避免老年患者由于功能损害再次入院或者长期留置医院； 中期照护可以减少和延迟残疾老人的长期照护占床日； 在阶段时间内降低费用； 提高生存质量； 方法是综合功能评估和多学科整合团队工作。 康复中心/康复病区/呼康

老年长期照护 功能残疾不可恢复，需要人员照护; 需要家庭成员的积极参与、支持和决策; 长期照料分：低技术医疗服务，旨在于减少、 恢复和替代智能和肢体功能的损害。高技术医 疗服务包括透析、褥疮、呼吸通气支持等; 照护服务包括洗浴、穿衣、用餐等。也包括基 本的家庭设施使用服务如备餐和清扫、购物、 看病和交通等。还有辅助设备的使用如助行器、 多媒体提醒器、报警系统; 长照地点可以在家庭和护理院; 科室: 痴呆病区/外展服务区.

舒缓治疗（Palliative Care） 与临终关怀（End of life care） 目的：维持患者和亲属最佳的生活质量； 心理和社会支持； 必要的对症治疗； 维持生命的功能康复； 对病人和家属死亡教育； 死亡照护； 方法：沟通、疼痛控制、症状缓解、心理支持、 伦理道德、临危照料路径; 临终关怀病区.

个案管理 90年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和控制，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。 1999年美国个案管理协会（ACMC）成立。 个案管理的定义是：个案管理是医院和卫生保健系统内包括病人、护士、社会工作者、医生、其他医务工作者、看护者和社会团体的合作服务模式。 是一种灵活的、系统的、合作性的方法，提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务，达到缩减过度服务、降低成本、提高护理质量和效果的目的。

Case management 方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。 目的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定。 特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。 组成部分: 评估、计划、实施、评价和反馈。 关注点：照料的质量、效果和成本。 个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患者度过疾病过程。

老年医院的管理模式 大综合小专科 综合医院，老年医学(病)科 大专科小综合 老年专科医院，各临床科室 大专科大综合 老年区域医疗中心，老年健康服务集团

以老年医院为中心的区域老年医疗卫生服务网络

政府与社会 区域医疗中心 临终关怀院 养老院 公用服务机构 预约 区域老年机构 精 日 药配 神 托 病 住院部 医 社区中心或站 院 院 远程 精 神 病 院 日 托 医 院 住院部 社区中心或站 家庭 信息 特检 门诊部 急诊部 体检 个人 康 复 院 护 理 院 影像 检验 研究院 保健院

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