凝血系统的个体化用药探讨 郭桅

阴阳平衡，是生命的特征也是健康的保障 血液循环的运行是人体生命活动之新陈代谢的基础，而凝血系统的平衡又精确调控着血液循环。 这是生命的奇迹！

血细胞的发育 白细胞：保安； 红细胞：货车； 血小板：路政。

凝血过程本身可能是复杂生物体进化出来的一种保护性机制。 凝血的生物学过程

血小板在凝血过程中的作用 迁移 粘附 变型 激活 聚集 成栓

针对血小板的靶点及药物 1.Thienopyridines 噻嗯并吡啶衍生物，如Clopidogrel、Ticlopidine； 2.环氧合酶COX抑制剂，阿司匹林Aspirin； 3.磷酸酯酶抑制剂，双密达莫（潘生丁）Dipyridamole； 4.阿昔单抗 ，Abciximab

Profile of antiplatelet drugs approved for use in Australia

与凝血系统有关的疾病 血友病（遗传病），易出血； 感染性休克，弥散性血管内凝血 ； 心绞痛，房颤等心脏病； 血管介入手术并发症； 脑卒中，肺梗阻等； 癌症并发症。 糖尿病，肥胖等。 华法林（warfarin）； 阿司匹林（aspirin）； 氯吡格雷（clopidogrel） 长期服用的抗凝用药三巨头

白色血栓：发生于血流较快的部位 ，镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层，血小板小梁之间由于被激活的凝血因子的作用而形成网状的纤维束，其网眼内含有少量红细胞。 红色血栓：发生在血流极度缓慢甚或停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。因此，红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。肉眼观呈暗红色。新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧的红色血栓由于水分被吸收，变得干燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。

解析华法林（warfarin） 据央视《经济半小时》报道 2005年12月，北京大学第一医院心血管研究所研究员熊卓为因腰椎轻度滑脱，就诊于北大医院。住院后第二天，北大医院骨科主任李淳德给熊卓为做了骨科手术。不过手术后，熊卓为并没有像医生说的那样很快恢复，病情反而突然严重起来。2006年1月31日，术后第7天，熊卓为因术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。 手术主刀的骨科主任李淳德介绍，手术后没有给病人使用抗凝剂，造成有高凝血体质的熊卓为最终死于肺栓塞，是病人家属质疑医院的主要问题之一。对此，李淳德表示，2004年，还没有出现抗凝治疗，全国都没有脊柱手术后使用抗凝剂的常规，2007年形成了一个指南，但只限于骨关节手术。 当时的骨科主任朱天岳也表示，目前骨科只有关节外科的部分手术常规使用抗凝剂，脊柱外科虽然有术后因血栓死亡的病例，但没有形成常规指南。“熊卓为是死于严重的肺栓塞，这是骨科手术最凶险的合并症。肺栓塞一旦出现凶险症状，一般都抢救不过来。”

华法林的作用机理 几个关键凝血因子的激活需要维生素K依赖的蛋白羧化酶激活 维生素k环氧化物还原酶复合物 VKORC1

华法林的使用 适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。如下肢深静脉栓塞（久卧在床的病人、残疾人、老人年）。仅口服有效，奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。 肺栓塞是临床手术的并发症，一旦发生预后很差，很可能危及生命。肺栓塞可能是原发性的，也可能是下肢静脉的栓子脱落冲到肺部形成堵塞。 另外，心脏瓣膜置换术，房颤等也常用华法林配合。

为什么要对华法林进行个体化用药？ 必要性：出血反应，儿童生长骨骼抑制，肝肾损伤等。 可能性：药物的代谢和药效受基因变异的影响较大。与野生型CYP2C9代谢酶相比，该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关（1）。另外，华法林的作用靶点，VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响（2）（3）。 Caldwell MD , Berg RL , et al . Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction [J]. Clin Med Res , 2007 , 5(1):8-16. 2. D’Andrea G , D’Ambrosio RL , Perna PD et al . A polymorphism in the VKORC1 gene is associated wth an interindividual variability in the dose-antociagulant effect of warfarin [J] . Blood , 2005 , 105:645-9. 3. Rost S , Fregin A , Ivaskvicius V , et al . Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2 [J]. Nature , 2004, 427(6974):537-41.

PK PD

华法林的挑战： 治疗窗窄，个体化差异大，用凝血酶原时间（PT）和国家标准化比值（INR）来调整剂量，控制抗凝强度。但比较繁琐，而且INR经常波动。

In-Depth Annotations () rs1799853 at chr10:96692037 in CYP2C9 This variant has been shown to influence warfarin dose as well as affecting the clearance of several other drugs. Variant Name: CYP2C9*2; CYP2C9:144Arg>Cys Related Drugs: fluvastatin, glipizide, phenytoin, tolbutamide, warfarin Evidence: http://www.pharmgkb.org/.../variant.jsp#ImportantVariantInforma tionforCYP2C9-111 rs1057910 at chr10:96731043 in CYP2C9 This variant has been shown to correlate significantly with warfarin dose as well as affecting the clearance of several other drugs. CYP2C9*3; CYP2C9:359Ile>Leu http://www.pharmgkb.org/.../variant.jsp#ImportantVariantInforma tionforCYP2C9-222 rs7294 at chr16:31009822 in VKORC1 May be associated with a higher warfarin dose phenotype VKORC1:G9041A; VKORC1:3730G>A warfarin http://www.pharmgkb.org/.../variant.jsp#ImportantVariantInforma tionforVKORC1-9041 rs9934438 at chr16:31012379 in VKORC1 Tagging SNP for low dose phenotype VKORC1:C6484T; VKORC1:1173C>T http://www.pharmgkb.org/.../variant.jsp#ImportantVariantInforma tionforVKORC1-6484 rs9923231 at chr16:31015190 in VKORC1 Believed to be the causative allele for the low dose phenotype in warfarin therapy based on both in vitro and in vivo evidence VKORC1:G3673A; VKORC1:-1639G>A http://www.pharmgkb.org/.../variant.jsp#ImportantVariantInforma tionforVKORC1-3673 4 rs9934438 at chr16:31012379 in VKORC1 Tagging SNP for low dose phenotype Variant Name: VKORC1:C6484T; VKORC1:1173C>T Related Drugs: warfarin Evidence: http://www.pharmgkb.org/.../variant.jsp#ImportantVariantInf ormationforVKORC1-6484 5 rs9923231 at chr16:31015190 in VKORC1 Believed to be the causative allele for the low dose phenotype in warfarin therapy based on both in vitro and in vivo evidence VKORC1:G3673A; VKORC1:-1639G>A http://www.pharmgkb.org/.../variant.jsp#ImportantVariantInf ormationforVKORC1-3673

VKORC1*2 ，1639 G>A

万能的阿司匹林（Aspirin） 阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，诞生于1899年3月6日。

阿司匹林的故事 阿司匹林的传奇的历史和人类文明几乎一样悠长。古苏美尔人的泥板上，古埃及的最古老的医学文献《埃伯斯纸草文稿》，中国的《神农本草经》。柳树类植物的提取物（天然水杨酸）的镇痛解热等药用功能 。 1897年，德国拜耳公司的化学家费利克斯霍夫曼（Felix Hoffman）给水杨酸分子加了一个乙酰基，发明了乙酰水杨酸，也就是现在的阿司匹林。根据拜耳公司的官方历史，霍夫曼的研究动力来源于他的父亲服用水杨酸时候对药的强烈味道和副作用的抱怨。 阿司匹林广恐怕是世界上最畅销的药，广泛应用于解热镇痛，关节炎，抗血栓等领域。新近发现它还可以预防消化道肿瘤，这让这个老药焕发出了更加迷人的风采。

Lancet：每日服用一片阿司匹林可将癌症死亡率降低25%

看不懂的阿司匹林与环氧合酶（COX） 环氧合酶COX是花生四烯酸代谢的关键酶之一，引起血小板激活并触发血栓是其代谢产物中的凝血素。 COX1是组成型，COX2是诱导型。血小板中主要是COX1.阿司匹林是非选择性的COX抑制剂，由于消化道粘膜产生的PG有保护作用，因此剂量较大的阿司匹林会引起消化道出血等不良反应。 COX2主要存在于激活的炎症细胞内，用于抗炎领域的针对COX2的特异性抑制剂曾经一度非常火爆。但是随着上市后观察到了越来越多的心脏肾脏等不良反应，COX2选择性抑制剂受到空前质疑！如Rofecoxib（罗非昔布）已退市。

用于抗血栓的阿司匹林遇到了抵抗

可能的原因？

阿司匹林的用药策略 阿司匹林主要还是用于解热镇痛，小剂量的阿司匹林通过目前还不是很清楚的机制，对人体健康产生有益效果。比如可以预防多种癌症，减少心血管不良事件的发生比率。 阿司匹林在用于抗血栓治疗时，剂量应相应调整，同时单用阿司匹林抗血栓容易引起药物抵抗症状，原因很多，其中含有遗传因素。抗血栓治疗的阿司匹林应当与其他药物合用。

氯吡格雷（clopidogrel），血管支架的保障 1.氯吡格雷是一种ADP受体阻滞剂， 可与血小板膜表面ADP受体结合。 2.氯吡格雷必须经生物转化才能抑制 血小板的聚集，但是还没有分离出产生 这种作用的活性代谢产物。 3.氯吡格雷通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。暴露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响。而血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新有关。常规剂量的抑制作用在3-7天达到稳态。在治疗中止后一般约在5天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线。

与血小板激活有关的Pathway

氯吡格雷（clopidogrel，波利维，Plavix） 是一种前体药物，只有通过机体的代谢才会产生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代谢转化为其活性形式之前，该药品不具有抗血小板凝集的作用 ！ CYP2C19

氯吡格雷的体内过程及作用机制

经皮冠状动脉介入(PCI, percutaneous coronary intervention)，又名球囊动脉成形术，是一种医学手术，为最常见的血管再成形术(Angioplasty)，专治心肌梗塞、心脏病、冠心病。 手术方法是，伸一条小管，沿动脉通往心脏，在冠状动脉内植入支架，开通闭塞的血管，改善其收窄的情况。 手术最大的问题是容易引起血栓，因此稳定的良好的抗血栓药物是手术预后的保证！ 氯吡格雷出现使得PCI迅速普及！ ——全球每年超过100万例。

抗血小板和抗凝血究竟对PCI有什么不同影响？

噻氯匹定&阿司匹林（抗血小板） 肝素&香豆素&阿司匹林（抗凝血）

氯吡格雷的临床研究 CYP2C19的活性与药效密切相关

常见的CYP2C19基因的遗传变异导致几乎三分之一接受PCI术的病人，没有获得标准剂量氯吡格雷合并治疗时应有的缺血性事件的保护效应。 鉴于氯吡格雷在心血管疾病患者的治疗中有着如此广泛的应用，人们需要确定最佳的抗血小板治疗剂量或是为个体病人打造恰当的用药方法。

2010年3月 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升 CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略

Antiplatelet Drug Clopidogrel Pathway (PK)  

小结

http://www.pharmgkb.org/index.jsp

http://www.drugbank.ca/

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