甲状腺疾病的外科治疗 昆明医学院第二附属医院外科 李立春

甲状腺解剖概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺

正常甲状腺解剖示意图 甲状软骨 甲状腺 气管

颈部肌肉解剖结构图

甲状腺解剖图

甲状腺血管解剖图

甲状腺淋巴示意图

甲状腺的主要疾病 结节性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺腺瘤 甲状腺炎 甲状腺癌

常用辅助检查 甲状腺功能 自身抗体 影像学 T4,T3和rT3的分子结构

常见甲状腺疾病甲状腺功能检测结果 项目 病种 T3 T4 FT3 FT4 TSH TG TM 甲状腺功能亢进 ↑ ↓或－ － 甲状腺功能减低 甲状腺炎 甲状腺炎併甲亢 甲状腺炎併甲减 ↓

影像学 核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT

甲状腺核素扫描 甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像

核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义 热结节→甲状腺功能亢进（高功能腺瘤） 温结节→甲状腺腺瘤 凉结节→甲状腺囊腺瘤、乳头状癌 冷结节→甲状腺囊肿、甲状腺癌

甲状腺超声 二维超声图像显示肿大的甲状腺

甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺

甲状腺常见疾病 外科治疗

结节性甲状腺肿 手术治疗指征： 治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况可考虑手术治疗 压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大者 继发性甲亢 恶变

手术方法： 甲状腺次全切除

甲状腺功能亢进 分 类 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 手术指征 高功能腺瘤继发甲亢 中度以上原发性甲亢 腺体大有压迫症状者 内科治疗无效或复发 甲状腺左叶 右叶和峡部 弥漫性肿大

手术禁忌 青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术 术前准备 一般准备： 喉镜检查 EKG BMR测定

药物准备 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周 抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安 碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂

手术及注意事项 麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留6~8克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。

主要并发症 呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因：出血、血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 急救：床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套

喉返神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 暂时性：3~6月内恢复 永久性

喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低

手足抽搐 治疗 甲状旁腺误伤、误切 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙10~20ml 静推 口服葡萄糖酸钙 2~4克 tid 加服VitD3 5万~10万U/ 日 甲状旁腺移植

甲亢危象 临床表现 术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上） 病人烦燥、谵妄，甚至昏迷 常有呕吐和水泻

治 疗 10％GS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、电解质及酸硷平衡 β受体阻滞剂或抗交感神经 氢化考地松，每日200～400毫克，分次滴注 镇静剂：鲁米那100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射 复方碘溶液 3～5毫升，口服,q 6～8 h，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。 降温：配合冬眠药物物理降温，至37℃左右 吸氧 心衰 毛地黄制剂，速尿

术后复发 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。 以非手术治疗为主。 腺体切除过多致甲状腺功能减退 粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素

手术操作示意图

甲状腺腺瘤 诊断 根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等诊断 单发结节。大部分病人无任何症状 病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种 腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常 手术治疗 腺瘤切除或次全切治疗

甲状腺癌(thyroid cancer) 诊断 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。 颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征 髓样癌产生5-羟色胺致腹泻、心悸、脸红等 细针抽吸活检FNAB可以帮助诊断

细针抽取活检示意图

鉴别诊断： 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） 治疗 髓样癌治疗 恶性度高于分化性甲状腺癌 手术切除或同时进行颈淋巴结清扫 未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素

手术操作 甲状腺手术的五种主要方式 甲状腺次全切除术 甲状腺腺瘤切除术 甲状腺癌改良根治术 甲状腺全切除术 甲状腺癌根治术

甲状腺次全切除术 适应证 原发性甲状腺机能亢进 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进 结节性甲状腺肿双叶多发结节 多发性甲状腺腺瘤

手术操作图

甲状腺癌改良根治术 适应证 甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移 行患侧甲状腺及峡部全切 健侧甲状腺部分切除 及保留颈内静脉 胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术

甲状腺全切除术 适应证 冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺全切除术 单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡部全切及健侧甲状腺部分切除术

腔镜甲状腺全切除术

甲状腺癌根治术

术后处理 按头颈外科术后一般处理 麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉返神经者 注意术后声门水肿及呼吸困难的可能性 常规做好随时进行气管切开术准备 术后24～48小时，夜间应加强监护

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