肾功能不全

患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发热9天，无尿5天入院。 9天前无诱因出现腹泻，每天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发热，体温最高41℃。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在38～39℃之间。近5天一直无尿。 体检： 呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。 昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。 实验室检查： 便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L, 血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L, 尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血气分析：pH7.17, PCO224.5mmHg, HCO3-8.6mmol/L, SBE -18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。

Normal function of the kidney 1.泌尿功能 排出体内代谢产物、药物和毒物； 调节水、电解质和酸碱平衡。 2.内分泌功能 产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素； 灭活胃泌素、PTH。

肾功能不全 (renal insufficiency) 各种 病因 肾泌尿障碍 内分泌障碍 症状 体征 水肿，高血压，少尿、多尿、尿路刺激症状，肾区钝痛及肾绞痛，血尿，蛋白尿。

病因: 1 原发性肾脏疾病 原发性肾小球肾炎, 原发性肾小球疾病, 间质性肾炎. 2 继发性肾脏疾病 2 继发性肾脏疾病 循环系统疾病, 免疫性疾病, 代谢性疾病, 血液系统疾病.

基本发病环节 1 肾小球滤过功能障碍 2 肾小管功能障碍 3 肾脏内分泌功能障碍

1 肾小球滤过功能障碍 ①GFR ⅰ肾血流量 ⅱ有效滤过压 ⅲ Kf ② 肾小球滤过膜通透性的改变

2 肾小管功能障碍： ①近曲小管 肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿、近曲小管性酸中毒等 ②髓袢 低渗尿、等渗尿 ③远曲小管 钠、钾代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症

3 Endocrine dysfunction ① Renin ②PTH和胃泌素 ③KKS disorders ④AA 产物失衡 ⑤EPO ⑥ 1,25(OH)2D3

第一节 急性肾功能衰竭 Conception 各种原因使肾脏泌尿功能急剧 排泄功能＋调节功能障碍 内环境紊乱：水中毒、氮质血症、 第一节 急性肾功能衰竭 Conception 各种原因使肾脏泌尿功能急剧 排泄功能＋调节功能障碍 内环境紊乱：水中毒、氮质血症、 高钾血症、代谢性酸中毒 中心环节：GFR

一、 病因与类型 ***分类 1 病因 肾前性 肾性 肾后性 2 肾损害 功能性 器质性 阻塞性 3 尿量 少尿型 非少尿型

****** 病因 （一） 肾前性因素 ——肾缺血 1.原因：shock、stress 2. 特点 (1)早期: 功能性肾衰                                                                  ****** 病因 （一） 肾前性因素 ——肾缺血 1.原因：shock、stress parenchymal 2. 特点 (1)早期: 功能性肾衰 晚期：器质性肾衰 (2) 少尿

发病机制 有效循环血量↓ 肾血流量急剧↓ GFR↓ 少尿 内环境紊乱

正常：RBF 占CO 的20～30% 原因：各型休克早期 血容量 (ECF 50% RBF 90-95%) 心衰 (CO 40 % RBF 72 %) 血管收缩药

（二）肾性因素 2. 特点 (1)器质性 (2)损害部位 (3)少尿型和非少尿型 1.原因 (1)急性肾小管坏死约占2/3 持续肾缺血 急性肾中毒[重金属、 药物(氨基糖甙类)、内源性肾毒物(Hb、肌红蛋白) ] 体液因素异常 (2)急性肾实质性疾病 2. 特点 (1)器质性 (2)损害部位 (3)少尿型和非少尿型

两种急性肾衰的主要区别 功能性ARF 器质性ARF 尿比重 > 1.020 < 1.015 尿比重 > 1.020 < 1.015 尿渗透压(mmol/L) > 700 < 350 尿钠(mmol/L) < 20 > 40 尿肌酐/血肌酐 > 40:1 < 10:1 尿沉渣镜检 轻微 尿蛋白 阴性或微量 ＋～＋＋＋＋ 甘露醇试验 尿量增多 尿量不增 显著，坏死上皮细胞, RBC，管型,蛋白尿

(三)肾后性因素 1. 原因 结石、肿瘤、坏死组织阻塞 2 .肾脏损害特点 （1）早期：梗阻性肾衰 晚期：肾实质损害 （2）突然发生无尿

发病机制 尿路阻塞 肾小球囊内压↑ 肾小球有效滤过压↓ GRF↓ 少尿无尿 内环境紊乱

二、Pathogenesis (一)肾小球因素 1、肾血流量 （1）肾灌注压 CO RBF BP < 10.7kpa CO RBF BP (6.7- 9.3kpa) GFR (1/2 – 2/3) BP(5.3kpa) GFR = 0

（2）肾血管收缩 血容量 交感-肾上腺髓质系统 休克 RAS 入球小动脉收缩 激肽前列腺素产生 内皮素 入球小动脉收缩 GFR 血容量 交感-肾上腺髓质系统 休克 RAS 入球小动脉收缩 激肽前列腺素产生 内皮素 入球小动脉收缩 GFR 出球小动脉收缩

（3）肾血管内皮细胞肿胀 （4）肾血管内凝血 缺血 内皮细胞膜钠泵失灵 自由基 内皮细胞损伤 纤维蛋白原 血液粘度 缺血 内皮细胞膜钠泵失灵 自由基 内皮细胞损伤 （4）肾血管内凝血 纤维蛋白原 血液粘度 RBC聚集和变形能力 肾内DIC PLT聚集 WBC粘附、嵌顿

2、肾小球病变 急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎等 滤过面积 滤过膜通透性改变 GFR

(二)肾小管因素 1、肾小管阻塞 2、原尿回漏 管型 阻塞管腔 原尿不易通过 尿量 管腔内压 GFR 肾小管上皮细胞变性、坏死 原尿漏出 管型 阻塞管腔 原尿不易通过 尿量 管腔内压 GFR 2、原尿回漏 肾小管上皮细胞变性、坏死 原尿漏出 肾间质水肿 囊内压 GFR 尿量

(三)肾细胞损伤及其机制 （1） 肾小管细胞 1）坏死性损伤 小管破裂性损伤：可发生于各段肾小管 上皮坏死+基底膜破坏。 1、受损细胞的种类及特征 （1） 肾小管细胞 1）坏死性损伤 小管破裂性损伤：可发生于各段肾小管 上皮坏死+基底膜破坏。 肾持续缺血和肾中毒均可见 肾毒性损伤：主要发生于近球小管 仅上皮坏死，基底膜完整。 主要见于肾中毒

(2)内皮细胞 2）凋亡性损伤 远端肾小管 内皮细胞肿胀 血流阻力 内皮细胞受损 PLT聚集，微血栓形成 肾小球内皮窗 GFR 内皮细胞肿胀 血流阻力 内皮细胞受损 PLT聚集，微血栓形成 肾小球内皮窗 GFR 内皮细胞释放舒血管因子

（3）系膜细胞 AngⅡ、ADH 系膜细胞收缩 庆大霉素、腺苷 肾小球血管阻力 滤过面积   GFR

2、细胞损伤机制 （1） ATP合成减少和离子泵失灵 缺氧 缺血 线粒体损伤 ATP 中毒 中毒   Na+ - K+ - ATPase Ca2+ - ATPase 细胞内 Na+，H2O 细胞内 Ca2+

（2）自由基(FR) （3）GSH 细胞抗氧化能力 ，膜稳定性 （4）磷酯酶活性 肾缺血 还原型谷胱甘肽(GSH) FR清除 细胞损伤 细胞内 Ca2+ 磷酯酶 A2   细胞膜损伤

（5）细胞骨架结构改变 肾缺血 ATP 细胞骨架结构改变 肾中毒 （6）细胞凋亡的激活

三、Clinical Course and manifestation 少尿型急性肾衰 （一）少尿期（几天～几周） 1、尿的变化 尿量：少尿（400ml/d）或无尿（100ml/d） 低比重尿：1.010～1.020 ，浓缩稀释障碍 尿钠高：肾小管重吸收障碍 血尿、蛋白尿、管型尿：

2、水中毒 少尿 分解代谢加强，内生水↑ 输液过多 稀释性低钠血症 水潴留 细胞水肿

3、高钾血症 最严重并发症 高钾血症 尿钾排出 组织破坏，细胞内钾释放 代酸，细胞内钾外移 输入库存血、摄入高钾食物 3、高钾血症 最严重并发症 尿钾排出 组织破坏，细胞内钾释放 代酸，细胞内钾外移 输入库存血、摄入高钾食物 低钠血症，远曲小管钾钠交换 高钾血症

4、代谢性酸中毒 进行性，不易纠正 酸性产物排出 肾小管泌H、NH3 ，HCO3–重吸收 分解代谢加强，固定酸生成 代酸 高钾血症

5、氮质血症 (NPN>40 mg/dl) 蛋白质代谢产物排出 组织破坏，蛋白质分解代谢 血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮 称为氮质血症

(二) 多尿期（1～2W） 机制： 肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复； 新生的小管上皮细胞浓缩功能低下； 血中尿素等大量滤出，渗透性利尿； 肾间质水肿消退，阻塞解除。

多尿期的功能代谢改变： （三）恢复期 尿量增多，>400 ml/d； 早期：高钾血症、氮质血症、 代酸仍存在； 后期：易致脱水、低钾、低钠； 易感染。 （三）恢复期

非少尿型急性肾衰 特点： 肾病理损害较轻：尿量不少； 氮质血症 肾小管功能障碍：低比重尿； 尿钠低 病程短，预后好，但可互相转化。

Treatment Principle of ARF 1. 治疗原发病，预防肾衰。 纠正灌流量不足；慎用肾毒药物； 利尿以解除阻塞；抗感染等 2. 积极抢救，综合治疗。 纠正水电紊乱； 纠正代酸； 处理高钾；控制氮质血症； 透析治疗；抗感染等。

患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发热9天，无尿5天入院。 9天前无诱因出现腹泻，每天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发热，体温最高41℃。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在38～39℃之间。近5天一直无尿。 体检： 呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。 昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。 实验室检查： 便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L, 血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L, 尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血气分析：pH7.17, PCO224.5mmHg, HCO3-8.6mmol/L, SBE -18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。

慢性肾功能不全 各种病因持续破坏肾单位 泌尿功能障碍；内分泌功能障碍 代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调的一系列临床症状。 Conception 各种病因持续破坏肾单位 泌尿功能障碍；内分泌功能障碍 代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调的一系列临床症状。

病因 肾脏疾病： 慢性肾小球肾炎等 肾血管疾患：糖尿病、高血压病、结节性动脉周围炎等 尿路慢性阻塞：尿路结石、前列腺肥大、结石等

发展过程 肾储备功能降低期（代偿期） 肾功能不全期 肾功能衰竭期 尿毒症期

分期 临床症状 GFR （ml/min） BUN (mmol/L) Cr (umol/L) 代偿期 >50 <9 <178 原发病外，无特殊症状 肾功能不全期 25～50 9～20 178～445 乏力，轻度贫血，消化道不适 肾功能衰竭期 <25 20～28 451～707 贫血，代谢性酸中毒，低钙、高磷、高氯和低钠血症 尿毒症期 <10 >28.6 >707 尿毒症各种中毒症状

发病机制 学说 健存肾单位学说 肾小球过渡滤过学说 矫枉失衡学说 肾单位功能丧失的机制 原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化 RAS激活、氧化应激、蛋白尿、醛固酮

健存肾单位学说 在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位都发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿，随着疾病的进展，健存的肾单位日益减少，逐渐无法代偿，临床上出现肾功能不全的症状。

肾小球过度滤过是指肾功能过度代偿加重了肾的损伤,从而促进肾功能的衰竭。

矫枉失衡(trade-off)是指机体肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡,这种失衡使机体进一步受到损害。

功能代谢变化 (一) 尿的变化： 原尿流速增快 渗透性利尿 肾浓缩功能降低 尿量：夜尿、多尿（>2000ml/h）或少尿 尿比重：低渗尿(早期)、等渗尿(晚期) 尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿

尿渗透压的变化 正常 低渗尿 等渗尿 尿相对密度

(二) 氮质血症 血浆尿素氮(BUN)： 与肾功能损害不平行 血浆肌酐 尿中肌酐浓度 × 每分钟尿量 血中肌酐含量 内生肌酐清除率－－反应肾功能 尿中肌酐浓度 × 每分钟尿量 血中肌酐含量

(三) 水、电解质、酸碱平衡紊乱 水代谢障碍：肺、脑水肿，心力衰竭，脱水 2.钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症 3. 钾代谢障碍：低钾或高钾 低钾：进食 呕吐、排钾利尿剂 高钾：少尿、保钾利尿剂、酸中毒、分解代谢 溶血、钾摄入

4. 钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙 5 . 代酸 酸性产物滤过 、PTH抑制碳酸酐酶活性、产NH3 、排H+ 4. 钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙 高磷血症 早期 代偿（PTH ） 晚期 健存肾单位 溶骨 低钙血症 血磷升高 维生素D代谢障碍 难溶解的磷酸钙 肠钙的吸收 某些毒性物质损伤肠道 5 . 代酸 酸性产物滤过 、PTH抑制碳酸酐酶活性、产NH3 、排H+

(四) 肾性高血压 机制： 1. 水钠潴留 2. 肾素分泌增多 3. 肾脏降压物质生成减少（激肽、PGE2）

慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍及继发性甲旁亢、维生素D3活化障碍及酸中毒等引起的骨病。 (五) 肾性骨营养不良 (肾性骨病) 慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍及继发性甲旁亢、维生素D3活化障碍及酸中毒等引起的骨病。 包括：成人的骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童的肾性佝偻病

2、维生素D3 活化障碍： 肠钙吸收 ，骨盐沉积 肾性佝偻病、成人骨质软化 机制： 1、高磷低钙血症与继发性甲旁亢 2、维生素D3 活化障碍： 肠钙吸收 ，骨盐沉积 肾性佝偻病、成人骨质软化 3、酸中毒：骨盐溶解，脱钙；干扰VitD3合成，抑制肠对钙磷的吸收

肾性骨营 养不良 慢性肾功能衰竭 GFR↓ 1,25(OH)2D3生成↓ 代酸 磷排出↓ 骨盐沉积减少 肠钙吸收↓ 血磷↑ 骨质脱钙 低血钙 PTH分泌↑ 骨钙沉积↓ 动员↑ 肾性骨营 养不良

(六) 出血倾向 毒性物质抑制血小板的功能。 血小板第3因子释放 、血小板粘附聚集功能减弱

1、 EPO生成减少 2、骨髓造血功能抑制 3、出血 4、红细胞寿命缩短 5、铁和叶酸缺乏 (七) 肾性贫血 1、 EPO生成减少 2、骨髓造血功能抑制 3、出血 4、红细胞寿命缩短 5、铁和叶酸缺乏 毒性物质

尿毒症 急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起的一系列自身中毒症状。 是肾衰的终末阶段。 尿毒症 急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起的一系列自身中毒症状。 是肾衰的终末阶段。

功能代谢变化 1、神经系统： 为主 2、消化系统： 最早最突出 3、心血管系统： 4、呼吸系统： 氨味 5、皮肤症状： 皮肤瘙痒 6、免疫系统功能障碍： 7、物质代谢障碍 高血糖、低蛋白、高血脂

常见有： 尿素、胍类(甲基胍、胍基琥珀酸)，胺类，中分子物质、PTH等。 尿毒症毒素 常见有： 尿素、胍类(甲基胍、胍基琥珀酸)，胺类，中分子物质、PTH等。

Treatment principle 1、治疗原发病 2、去除诱因 3、透析疗法 4、肾移植

Thanks