合并多重危险因素的高血压治疗

2012中国心血管病报告：高血压疾病负担逐年加重 高血压的发病率呈上升趋势，估算我国15岁以上高血压患病率为24%,估算2012年高血压患者为2.66亿； 无论男性及女性，高血压患病率随年龄明显增加，且无论男女，40岁以上年龄组增速加快； 对10525名40岁以上非高血压成人平均8.2年的随访，发现28.9%的男性和26.9%的女性发展为高血压。推算高血压的年发病率为3%。

血脂异常、糖代谢异常及肥胖是高血压患者重要的危险因素 中国高血压防治指南2010 ESC/ESH高血压管理指南2013 高血压（1-3级） 男性>55岁；女性>65岁 吸烟 糖耐量受损 血脂异常 早发心血管家族史 腹型肥胖或肥胖 血同型半胱氨酸升高 男性 年龄 (男性>55 岁; 女性>65 岁) 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL) 肥胖（BMI>30kg/m2) 腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 <55 岁, 女性 <65 岁) 高危患者又指哪些人呢?根据新指南,伴有多种危险因素，靶器官损害或伴有临床疾病的患者都属于高危人群。也就是说这些患者，如果他们的血压高于目标血压20/10mmHg,就可以考虑起始联合治疗。 1.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616 . 2. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

高血压患者同时合并血脂异常及糖代谢异常最常见，占23.6% 我国高血压患者合并其他危险因素比例高 Consider研究：93.5%的门诊高血压患者至少合并一个危险因素 高血压患者同时合并血脂异常及糖代谢异常最常见，占23.6% 赵冬等.中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊

中国患者中血压、血糖、血脂异常呈“聚集”现象 3B研究：中国糖尿病患者合并血压血脂异常情况 28% 2型糖尿病病人不伴血压血脂异常 60% 病人同时患有糖尿病及高血压 42% 病人同时患有糖尿病及血脂紊乱 30% 病人同时存在糖尿病及血压、血脂异常

DYSIS-China研究患者基线情况： 合并多种危险因素和疾病 项目 所有患者 高危 极高危 （n=25317） （n=14916） （n=3092） 年龄(岁) 65.4±10.49 66.5±10.59 68.4±10.16 性别-男性（%） 51.3 55.2 54.8 早发性心血管家族史（%） 9.1 9.3 11.8 目前吸烟（%） 12.4 13.5 12.3 目前饮酒（%） 9.6 8.1 久坐生活方式（%） 19.7 20.9 25.2 合并疾病 高血压（%） 73.9 68.3 83.5 糖尿病（%） 39 38.4 100 冠心病（%） 41.8 42.7 99.9 收缩压（mmHg） 130.9±15.63 132.2±16.25 132.9±16.82 舒张压（mmHg） 78.2±7.92 78.4±9.91 77.3±10.36 腰围（cm） 87.0±11.20 87.2±11.16 88.2±11.61 BMI（kg/m²） 24.7±3.27 24.7±3.30 25.2±3.37 在门诊就诊的血脂异常患者有73.9%合并高血压！

高血压合并不同危险因素的管理 高血压合并糖代谢异常 高血压合并高尿酸血症 高血压合并肥胖

中国糖尿病患病率显著增长 1. 2007版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志 2008;24:2a-1-23. 2. WY Yang, et al., N Engl J Med 2010;362:1090-1101.

糖尿病和糖耐量异常患者 高血压发病率显著增高 3.16 倍 2.22 倍 患糖尿病 未患糖尿病 患IGT 未患IGT 糖尿病 IGT 高血压标准：血压> 140/90mmHg *患糖尿病或IGT者vs.未患者p<0.05 3. Lin S, et al., Am J Cardiol 2006;97:839–842.

高血压合并糖尿病患者的 血压治疗目标 《中国高血压防治指南》2010年修订版指出 一般糖尿病患者 <130/80mmHg 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者 <140/90mmHg 10. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.

ESH/ESC高血压指南糖尿病 血压目标值的演变 糖尿病患者血压目标值为<130/80mmHg 糖尿病患者血压目标值为130<SBP<140, 80<DBP<90mmHg 糖尿病患者血压目标值为<140/85mmHg

ACCORD研究显示，SBP<120mmHg较SBP<140mmHg，糖尿病患者未进一步获益 9. ACCORD Study, N Engl J Med 2010;362:1575-85.

糖尿病相关事件风险↓24%*，死亡风险↓32%** 2型糖尿病患者严格控制血压并且获益 的研究中所取得的DBP数值 HOT >85 mmHg vs 81.1 and 83.2 mmHg UKPDS 82 mmHg vs >87 mmHg 糖尿病相关事件风险↓24%*，死亡风险↓32%** 主要CV事件风险分别↑106%*及↑32% * P<0.01;** P<0.05 Hansson et al., Lancet 1998;351:1755 UKPDS Group , BMJ 1998;317:703

2013 ESC与EASD共同发表的关于糖尿病及糖尿病前期与心血管疾病的管理指南 糖尿病患者降压治疗应优先选用RAASI 治疗策略和降压药物选择的建议 推荐级别 证据等级 推荐各类降压药物都可用于糖尿病患者的降压治疗；可优先选择RAAS阻滞剂，尤其是存在蛋白尿或微量蛋白尿时。 I A 不推荐同时使用两种RAAS阻滞剂，糖尿病患者应避免使用这种联合方案。 III B 2013 ESC/ESH 动脉高血压管理指南 糖尿病患者血压控制的推荐 推荐级别 证据等级 建议使用联合降压方案治疗以达到控制血压的目的。 I A 建议使用RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量蛋白尿时。 糖尿病患者应避免同时使用两种RAAS阻滞剂。 III B 新版指南对18种特殊人群高血压的具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。其中LVH作为与冠心病、心衰、房颤并列的心脏疾病的被首次提出，其中LIFE研究为该人群的主要循证证据被指南提及。所有的LVH患者都推荐接受降压药物治疗，且优先选择能较大程度逆转LVH的药物如ACEI、ARB及CCB。 Implication：LVH对CV预后的预测意义在指南中的地位不断提高，临床医生对LVH的重视程度会相应提高。基于新版指南对循证证据的肯定，氯沙坦在高血压伴LVH患者中的循证优势会被凸显。 2013 ESC与EASD共同发表的关于糖尿病及糖尿病前期与心血管疾病的管理指南 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

指南推荐糖尿病患者使用RAASI主要基于对肾病的保护效应 ARB对糖尿病肾病保护研究 正常 微量蛋白尿 蛋白尿 大量蛋白尿 终末期肾病 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 病变前 轻度 中度 重度 透析 ROADMAP IRMA 2 RENAAL MARVAL IDNT ORIENT（Fail）

RENAAL研究：氯沙坦治疗降低肾脏终点事件16% 主要终点：肾脏联合终点（Scr倍增、ESRD及死亡） 16% Brenner BM，N Engl J Med 2001; 345: 861

氯沙坦降低主要复合终点优于阿替洛尔 糖尿病亚组 平均随访4.7年出现首要事件的患者百分率（%） CV 死亡, 卒中和 心肌梗塞的复合终点* 24 阿替洛尔 20 氯沙坦 24.5% P=0.031 16 出现首要事件的患者比例(%) 12 8 4 ARR: 24·5%, p=0·031 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 S研究时间（月） 风险的人数 氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127 阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99 Lindholm LH et al Lancet 2002;359:1004–1010. Reference 1. Lindholm LH, Dahlöf B, Devereux RB et al, for the LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004–1010. 17

LIFE糖尿病亚组分析主要终点组成成分：氯沙坦较阿替洛尔降低糖尿病患者CV死亡及总死亡率 终点事件 纠正后HR (95% CI) 例数 P 值 复合终点 242 0.031 心血管死亡 99 0.028 LIFE研究糖尿病亚组分析是JNC 7和 ESC指南推荐糖尿病合并心血管高危患者使用ARB降压治疗的重要依据 卒中 116 NS 心肌梗死 91 NS 总死亡率 167 0.002 0.5 1 1.5 有利于氯沙坦 有利于阿替洛尔 Lindholm LH, et al. Lancet. 2002;359:1004-1010. Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.

LIFE研究：氯沙坦较阿替洛尔显著降低新发糖尿病风险 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 校正后危险性下降25%，p=0.001 25% P=0.001 阿替洛尔 新发糖尿病患者比例(%) 氯沙坦 6 12 18 24 36 42 48 54 60 66 30 月

预防新发糖尿病的意义：新发糖尿病与既往糖尿病增加高血压患者心血管事件的风险相当 100 90 既往糖尿病与研究过程中新发糖尿病患者发生心血管事件危险为 无糖尿病患者的约3倍 80 70 未发生事件比例 (%) 60 无糖尿病 50 新发糖尿病 既往糖尿病 40 30 3 6 9 12 15 6. Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963–969.

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高尿酸血症的定义 高尿酸血症： 男性血尿酸>7mg/dl 女性血尿酸>6mg/dl 高尿酸血症和痛风并不是同义词，高尿酸血症患者只有出现尿酸盐结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。 痛风：嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。临床特点是高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形、常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。 1.人民卫生出版社 内科学（第6版）：862-868 2.中国医师协会心血管内科医师分会 中国当代医药 2009(16), 24: 4-8

尿酸的来源 细胞代谢分解的核酸 内源性80% 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 其他嘌呤类化合物 食物中的嘌呤经酶的作用分解 外源性20% 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶 次黄嘌呤 其他嘌呤类化合物 黄嘌呤 尿酸 食物中的嘌呤经酶的作用分解 外源性20% 人民卫生出版社 内科学（第6版）：862-868

尿酸盐通过被动扩散进入肠道，在肠道，尿酸全部被肠道细菌降解，在粪便中几乎没有尿酸盐 尿酸的排泄 肾小球的滤过 肾2/3 肾小管的重吸收 肾小管分泌减少在痛风的发病中最重要 肾小管的分泌 尿酸 尿酸盐通过被动扩散进入肠道，在肠道，尿酸全部被肠道细菌降解，在粪便中几乎没有尿酸盐 肠道1/3 1.Adel E. Berbari. ESH 2010.Update on Hypertension Management. 2.人民卫生出版社 内科学（第6版）：862-868

70%的美国高血压患者合并高尿酸血症 高尿酸血症的合并症 NHANES 2007-2008，≥20岁5707人 NHANES: the National Health and Nutrition Examination Survey（美国国家健康与营养状况调查） 痛风患者与没有痛风的患者相比，以上疾病的发病率有显著差异，患病率随着血尿酸水平的升高而升高 Am J Med. 2012 Jul;125(7):679-687

高尿酸血症与高血压的关系 高尿酸血症 高血压 血尿酸水平的升高可以预测高血压的发生 升高啮齿类动物的血尿酸水平可以导致高血压的发生 新近被诊断的青少年高血压采用黄嘌呤氧化酶抑制剂降低尿酸水平，可以降低血压 高尿酸血症 年轻 新发 高血压 年龄越小、高血压发病时间越短，这种联系越紧密。 未经治疗的原发性高血压患者中25~60%存在高尿酸血症，新近被诊断的青少年原发性高血压中90%存在高尿酸血症 N Engl J Med 2008;359:1811-21.

血尿酸水平是指南推荐的 高血压患者的常规检查项目 常规检查的项目 血红蛋白和/或红细胞压积 空腹血糖 血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 空腹甘油三酯 血清钾和钠 血清尿酸 血清肌酐（估算肾小球滤过率） 尿液分析：镜检、尿蛋白（圆盘电泳法）、微量白蛋白尿 12导联心电图 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 仅供内部学习使用

台湾地区的高危人群中，高尿酸血症是全因死亡，总心血管疾病以及缺血性中风的独立危险因素；对于低危人群，是心血管疾病进展的潜在的独立危险因素。 高尿酸血症与心脑血管疾病 一项前瞻性队列研究，入选了90393年龄≥35岁台湾受试者，高尿酸血症定义为≥7mg/dl(420umol/l)，平均随访了8.2±1.3年（1994~2003） 主要终点事件：全因死亡，心血管事件，缺血性卒中，出血性卒中，冠心病，慢性心力衰竭，高血压疾病导致死亡。 台湾地区的高危人群中，高尿酸血症是全因死亡，总心血管疾病以及缺血性中风的独立危险因素；对于低危人群，是心血管疾病进展的潜在的独立危险因素。 单变量分析，随着血清尿酸水平升高，生存率逐渐下降。 Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232

对年龄、高血压、糖尿病、血脂等因素校正后， 高尿酸血症与脑卒中发生率升高有关 一项对16项随机临床试验进行的meta分析，共纳入238,449例成人，试图探查高尿酸血症与卒中发生率、致死率的关系。 Kim研究：不同临床试验中高尿酸血症与卒中发生率的相对风险比（RR） 无高尿酸血症 高尿酸血症 对年龄、高血压、糖尿病、血脂等因素校正后， 高尿酸血症令卒中发生风险升高47%。 47 % Arthritis Rheum. 2009 Jul 15;61(7):885-92.

HUA的治疗 一般治疗 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 降尿酸药物的选择 生活方式指导：健康饮食、限制烟酒、坚持运动及控制体重等； 适当碱化尿液： 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等； 建议优先选择在降压、降糖和调脂同时能降低UA水平的药物（在适应证范围内）； 降尿酸药物的选择 1.抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂），包括别嘌呤醇及非布索坦； 2.增加尿酸排泄的药物，如苯溴马龙及丙磺舒； 3.尿酸酶； 4.联合药物治疗

不同降压药与HTN患者痛风发病相对风险 RR值 氯沙坦以外的ARB 汇总了2000-2007年英国普通医疗实践研究数据库，24 768例年龄为20-79岁的成年痛风患者，50 000例随机配对对照组样本。旨在研究高血压患者中应用降压药物与痛风发生风险之间的独立相关性。 利尿剂 BB CCB ACEI 氯沙坦 氯沙坦以外的ARB BMJ 2012;344:d8190 doi: 10.1136/bmj.d8190

氯沙坦通过阻断URAT1抑制尿酸吸收 肾小管上皮细胞 尿酸 URAT1 氯沙坦 尿酸重吸收 尿酸重吸收 尿酸排出 URAT1 阻断→ 尿細管細胞 肾小管 尿酸 URAT1 氯沙坦 Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52. 尿酸重吸收 尿酸排出 尿酸重吸收 URAT1 阻断→ 阻断尿酸重吸收 監修：鳥取大学大学院医学系研究科　再生医療学部門　教授 久留一郎　 32

氯沙坦降低高血压伴高尿酸血症患者的尿酸水平 J-HEALTH研究：全国性、前瞻性、多中心、观察性、开放研究；研究为期5年，包括2年入组期，入组患者31048；研究旨在评估氯沙坦长期治疗的疗效与安全性； 高尿酸血症患者，未服用除氯沙坦外的降尿酸药物，尿酸水平平均下降1.3mg/dl 两组间没有统计学差异 高尿酸血症患者，服用除氯沙坦外的降尿酸药物，尿酸水平平均下降1.0mg/dl Hypertens Res 2008; 31: 295–304

氯沙坦降压疗效与厄贝沙坦相当，但较厄贝沙坦显著降低尿酸水平 氯沙坦对原发性高血压伴高尿酸血症患者（基线尿酸水平431umol/L）的干预研究，随机、双盲双模拟、平行对照试验。 观察氯沙坦与厄贝沙坦对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者血尿酸水平的影响； 比较厄贝沙坦与伊贝沙坦对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者的降压疗效； 针对351例中国高血压患者，随机采用氯沙坦(n =176)或厄贝沙坦 (n =175) 治疗8周，其中共有 325 例患者完成了研究(氯沙坦为162 例，厄贝沙坦为163 例)。结果可见，基线时氯沙坦组和厄贝沙坦组平均SUA水平分别为422和420 μmol/l，治疗8周后，氯沙坦组尿酸降低 63 μmol/l，而厄贝沙坦组降低 12 μmol/l (P<0.0001)。尽管两组间血压降低幅度类似，但是科素亚®降低中国高血压患者尿酸水平的幅度明显优于厄贝沙坦 13.5% 16.3% 血压 血尿酸 Dang A, et al. Effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia in Chinese population J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50

《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》推荐高血压伴高尿酸患者优先选择氯沙坦等可以降低尿酸的降压药物 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择； 高血压伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸； 仅供内部学习使用

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肥胖的定义：根据体重指数（BMI）进行分级 Weight (kg) Height (m2) BMI = WHO标准 亚洲标准 中国标准 正常 18.5 – 24.9 18.5-22.9 18.5-23.9 超重 25 – 29.9 23-24.9 24-27.9 肥胖 30– 34.9 25-29.9 ≥28 重度肥胖 35 – 39.9 ≥30 Obesity: Body Mass Index (BMI) When a relative index of weight over height is used, a linear or curvilinear relationship is observed between relative weight and the presence of comorbidities such as type 2 diabetes and cardiovascular disease. The most commonly used index is the body mass index (BMI), which is expressed as body weight in kg divided by height in m2. When populations are examined, higher BMI values are associated with a greater prevalence of comorbidities. However, in clinical practice, physicians have been perplexed by the fact that equally obese individuals may or may not be characterized by the expected comorbidities of obesity. Twenty-five years ago, the reason for such heterogeneity was unclear. Reference: World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic: Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series, No. 894. Geneva: WHO; 2000. Adapted from the World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: WHO; 2000.WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne. ISBN 0-9577082-1-1. 2000中国高血压指南 2010

中心性肥胖——腹围测量 Waist Waist? Top of right iliac crest Horizontal Han TS et al. Obes Res. 2002;10:923-931. Janssen I et al. Arch Intern Med. 2002;162:2074-2079.

中心性肥胖——腹围标准 女 ≥88cm ≥80cm ≥85cm WHO标准 亚洲标准 中国标准 男 ≥102cm ≥90cm Adapted from the World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: WHO; 2000.WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne. ISBN 0-9577082-1-1. 2000中国高血压指南 2010

中国居民的超重和肥胖流行现状 利用2002年中国居民营养与健康状况调查209 849人的有效数据，计算全国的超重和肥胖患病率。 18岁及以上成年人采用卫生部《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》推荐的标准：18≤BMI＜24正常，24≤BMI＜28超重,BMI≥28肥胖 武阳丰，中华预防医学杂志，2005年5期

我国门诊高血压患者肥胖/腹型肥胖比例接近50% （n=16950） （n=3584） 孙宁玲，王鸿懿，霍勇等，中华内科杂志，2013年8月第52卷第8期，654-658

全身性肥胖是2013ESH高血压指南的新增危险因素 SBP/DBP 水平 男性 脉压水平(老年患者) 年龄 (男性>55 岁; 女性>65 岁) 吸烟 血脂异常 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL) 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL) 糖耐量受损 肥胖（BMI>30kg/m2) 腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 <55 岁, 女性 <65 岁) Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

肥胖引起高血压的因素有哪些？ 胰岛素抵抗与内皮功能障碍 交感神经系统及RAS系统激活 脂肪细胞因子刺激 血流动力学改变 肾脏对钠重吸收增加

肥胖引起胰岛素抵抗/高胰岛素血症，后者引起肾脏钠重吸收增加 Fig. 1. Direct interaction of insulin signaling and inflammatory pathways. The insulin signaling cascade branches into two main pathways. The PI3K/AKT pathway mediates insulin action on nutrient metabolism including glucose uptake. The Ras/MAPK pathway mediates insulins effect on gene expression, but also interacts with the PI3K-AKT pathway to control cell growth and differentiation. Activation of the insulin receptor leads to tyrosine phosphorylation of IRS1 thereby initiating signal transduction. Stimulation of the NFκB and AP-1 Fos/Jun inflammatory pathways results in the activation of the serine kinases, Ikkb and Jnk1, which reduce the signaling ability of IRS1. Additional inflammation-related negative regulators of IRS proteins include the Socs proteins and NO, which are induced in inflammation, and promote IRS degradation. NO also reduces PI3K/Akt activity by s-nitrosylation of Akt. FEBS Lett. 2008 January 9; 582(1): 97–105. Horita S, Seki G, Yamada H, Suzuki M, Nakamura M, et al. (2011) Metabolic syndrome and insulin signaling in kidney. Endocrinol Metabol Syndrome S1:005

肥胖激活RAS系统，降低体重可降低系统RAS水平 Figure 1. Comparison of the circulating reninangiotensin-aldosterone system between 19 lean and 19 obese postmenopausal women. Data are given as meanSD. Group comparison by Student t test for independent samples. *P0.05. Abstract—The renin-angiotensin-aldosterone system has been causally implicated in obesity-associated hypertension. We studied the influence of obesity and weight reduction on the circulating and adipose tissue renin-angiotensin-aldosterone system in menopausal women. Blood samples were analyzed for angiotensinogen, renin, aldosterone, angiotensinconverting enzyme activity, and angiotensin II. In adipose tissue biopsy samples, we analyzed angiotensinogen, renin, renin-receptor, angiotensin-converting enzyme, and angiotensin II type-1 receptor gene expression. Obese women (n19) had higher circulating angiotensinogen, renin, aldosterone, and angiotensin-converting enzyme than lean women (n19), and lower angiotensinogen gene expression in adipose tissue. Seventeen women successfully participated in a weight reduction protocol over 13 weeks to reduce daily caloric intake by 600 kcal. Body weight was reduced by 5%, as were angiotensinogen levels by 27%, renin by 43%, aldosterone by 31%, angiotensin-converting enzyme activity by 12%, and angiotensinogen expression by 20% in adipose tissue (all P0.05). The plasma angiotensinogen decrease was highly correlated with the waist circumference decline (r0.74; P0.001). Weight and renin-angiotensin-aldosterone system reductions were accompanied by a 7-mm Hg reduced systolic ambulatory blood pressure. These data suggest that a 5% reduction in body weight can lead to a meaningfully reduced renin-angiotensin-aldosterone system in plasma and adipose tissue, which may contribute to the reduced blood pressure. (Hypertension. 2005;45:356-362.) 肥胖妇女（n=19)的循环血管紧张素原、肾素、醛固酮、ACEI活性及AngII水平显著高于较瘦妇女（n=19） 肥胖妇女体重下降5%，循环血管紧张素原↓27%、肾素↓43% 、醛固酮↓31% 、ACEI活性 ↓12%及AngII水平↓20% Hypertension. 2005;45:356-362

肥胖对血流动力学的改变 Circulation. 2006;113:898-918

生活方式干预减少体重可降低血压 Long-Term Weight Loss and Changes in Blood Pressure: Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase II 右图：Data are adjusted for age, ethnicity, and sex, according to patterns of weight change. Usual care controls were not assigned to intervention.Participants with successful maintenance of weight loss were defined as those who lost 4.5 kg or more at 6 months and maintained at least 4.5 kg of weight loss at 36 months. Participants with relapse were those who lost at least 4.5 kg at 6 months but whose weight loss at 36 months was less than 2.5 kg. Participants with no weight loss had weight loss of 2.5 kg or less at 6 and 36 months. Error bars represent 95% CIs. BACKGROUND: Weight loss appears to be an effective method for primary prevention of hypertension. However, the long-term effects of weight loss on blood pressure have not been extensively studied. OBJECTIVE: To present detailed results from the weight loss arm of Trials of Hypertension Prevention (TOHP) II. DESIGN: Multicenter, randomized clinical trial testing the efficacy of lifestyle interventions for reducing blood pressure over 3 to 4 years. Participants in TOHP II were randomly assigned to one of four groups. This report focuses only on participants assigned to the weight loss (n = 595) and usual care control (n = 596) groups. PATIENTS: Men and women 30 to 54 years of age who had nonmedicated diastolic blood pressure of 83 to 89 mm Hg and systolic blood pressure less than 140 mm Hg and were 110% to 165% of their ideal body weight at baseline. INTERVENTION: The weight loss intervention included a 3-year program of group meetings and individual counseling focused on dietary change, physical activity, and social support MEASUREMENTS: Weight and blood pressure data were collected every 6 months by staff who were blinded to treatment assignment RESULTS: Mean weight change from baseline in the intervention group was -4.4 kg at 6 months, -2.0 kg at 18 months, and -0.2 kg at 36 months. Mean weight change in the control group at the same time points was 0.1, 0.7, and 1.8 kg. Blood pressure was significantly lower in the intervention group than in the control group at 6, 18, and 36 months. The risk ratio for hypertension in the intervention group was 0.58 (95% CI, 0.36 to 0.94) at 6 months, 0.78 (CI, 0.62 to 1.00) at 18 months, and 0.81 (CI, 0.70 to 0.95) at 36 months. In subgroup analyses, intervention participants who lost at least 4.5 kg at 6 months and maintained this weight reduction for the next 30 months had the greatest reduction in blood pressure and a relative risk for hypertension of 0.35 (CI, 0.20 to 0.59). CONCLUSIONS: Clinically significant long-term reductions in blood pressure and reduced risk for hypertension can be achieved with even modest weight loss. Dotted lines represent the weight loss group; solid lines represent the usual care group. Error bars represent 95% CIs. Ann Intern Med. 2001;134:1-11

共识未就减肥药物 在肥胖型高血压治疗中的地位进行评价 减肥药物在肥胖型高血压中的应用 2012年欧洲高血压学会肥胖工作组共识 进一步回顾奥利司他和利拉鲁肽的研究结果： 与安慰剂相比，奥利司他可降低体重2.7 kg和舒张压2.2 mm Hg；GLP-1激动剂（利拉鲁肽）在非糖尿病患者中也显示出良好的减重和降压效应，但却因轻度心率增快（3次/分）受到心血管安全性方面的关注。 二甲双胍作为传统的降糖药物，在非糖尿病患者中显示出良好的安全性和减轻体重、降低血压的作用，但能否在肥胖型高血压中广泛使用尚需进一步的大规模临床试验证实。 共识未就减肥药物 在肥胖型高血压治疗中的地位进行评价 Joint statement of the European Association for the Study ofObesity and the European Society of Hypertension: obesity and difficult to treat arterial hypertension Journal of Hypertension 2012, 30:1047–1055

减肥手术在肥胖型高血压中的应用 2012年欧洲高血压学会肥胖工作组共识 2011年美国心脏病学会（AHA）声明 减肥手术是目前对于病理性肥胖患者长期减重效果最强的治疗方式，同时也显示出良好的降糖、降压和一定的降低心血管病风险的疗效。本共识对于这一治疗方式只是汇总了目前的循证医学证据，并未对其价值进行评价。 2011年美国心脏病学会（AHA）声明 目前，减肥手术应当仅仅作为一种保留手段，对严重肥胖患者且在其他常规医疗手段均已失效的情况下应用。 Journal of Hypertension 2012, 30:1047–1055 Circulation, 2011, 123(15):1683-1701.

血容量扩张和神经内分泌激活是肥胖型高血压的主要病理生理改变 RAS抑制剂可作为一线降压药物 降压药物的选择 血容量扩张和神经内分泌激活是肥胖型高血压的主要病理生理改变 RAS抑制剂可作为一线降压药物 如血压控制不佳，考虑到肥胖患者多合并水钠潴留，可使用小剂量噻嗪类利尿剂联合RAS抑制剂使用 Joint statement of the European Association for the Study ofObesity and the European Society of Hypertension: obesity and difficult to treat arterial hypertension Journal of Hypertension 2012, 30:1047–1055

ARB单用或联用氢氯噻嗪 治疗伴有代谢综合征的高血压患者的疗效 为期52周的多中心、前瞻性、开放、队列研究 纳入1738名轻中度高血压伴代谢综合征患者 给予氯沙坦50mg起始治疗，对于未达标患者（BP<140/90mmHg）逐渐滴定至氯沙坦100mg、氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg或氯沙坦100mg+HCTZ25mg+CCB（根据病情需要） 评估指标： 降压疗效指标：第4、8、12、32和52周时，收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的变化 探索性指标：治疗52周，TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、hs-CRP较基线的变化 Patients participating in this study were 18 years of age and older who met the 2005 modified International Diabetes Federation criteria of metabolic syndrome.Accordingly, patients were required to be abdominally obese, defined as a waist circumference of ≥102cm in men and ≥88cm in women, or ethnic back ground adjusted BMI ≥30 kg/m2 J Human Hypertension 2010; 24, 739–748.

氯沙坦显著降低 高血压伴代谢综合征患者血压 治疗52周后，SBP平均下16.95mmHg(P=0.001)；DBP下降9.84mmHg(P=0.001)。 治疗52周后，ITT分析显示，血压控制率（BP<140/90mmHg）为70.0%；而在所有完成随访的患者中，血压控制率为79.4% P=0.001 SBP DBP 高血压I级 高血压II/III级 所有患者 时间（周） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） J Human Hypertension 2010; 24, 739–748.

氯沙坦显著改善主要代谢指标 氯沙坦显著改善腰围、BMI、总胆固醇、尿酸等代谢指标 II或III期高血压患者的LDL-C显著下降3.1%（p=0.011），TG下降4%（p=0.072） * * * * J Human Hypertension 2010; 24, 739–748.

小结 我国高血压合并危险因素比例高，治疗高血压需要同时考虑危险因素 高血压合并糖尿病患者应优先选择RAAS阻滞剂降压治疗，近年血压目标值有所松动（<130/80mmHg→<140/85mmHg) 高血压合并高尿酸血症患者优先选择在降压同时能降低血尿酸水平的药物，如氯沙坦及氨氯地平； 肥胖是高血压的重要危险因素，高血压合并肥胖可优先选择RAAS阻滞剂，必要时合用小剂量利尿剂 Patients participating in this study were 18 years of age and older who met the 2005 modified International Diabetes Federation criteria of metabolic syndrome.Accordingly, patients were required to be abdominally obese, defined as a waist circumference of ≥102cm in men and ≥88cm in women, or ethnic back ground adjusted BMI ≥30 kg/m2 J Human Hypertension 2010; 24, 739–748.

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