河南大学淮河临床学院 李 勇 langebai@163.com 外科病人的营养代谢 河南大学淮河临床学院 李 勇 langebai@163.com

一、人体的基本营养代谢 1、蛋白质及氨基酸代谢 2、能量储备及需要 3、营养状态的评定

一、人体的基本营养代谢 蛋白质及氨基酸代谢：氨基酸分为（EAA）和（NEAA）两类。 EAA：（Gln）、（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）和精氨酸。 正常机体蛋白质需要量：0.8-1.0g/（kg.d）  含氮量0.15g/（kg.d） 应激、创伤蛋白质需要量：1.2-1.5g/（kg.d）含氮量1.2-1.5g/（kg.d）

一、人体的基本营养代谢 能量储备：糖原、蛋白质及脂肪。 糖原：含量有限，供能约900kcal，占需要量1/2。 蛋白质：体内无储备，均是个器官、组织的组成成分，不能作为能源。 脂肪：体内最大的能源仓库。

能量（Energy） 1、基础能量消耗（basal  energy  expenditure）BEE 2、实际静息能量消耗（resting  energy  expenditure） 3、热量简易估计法：机体每天需1800-2000kcal。 15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。 4、非蛋白质热量（kcal）与氮(g)量比为 100-150：1

营养状态的评定 人体测定： 1、体重低于标准的15%，营养不良。 2、三头肌皮皱厚度及上臂周径测定 值低于标准值的10%，营养不良。 三甲基组氨酸测定：值越大，分解代谢亢进，负 氮平衡明显。 内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白。 淋巴细胞计数：计数小于1500提示营养不良。 氮平衡试验：测定尿中尿素氮含量，加常数2-3g

二、饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化：调节能量需要，维持生存。 1、内分泌及代谢变化：内分泌物质参与。 a、初期：血糖下降，胰岛素减少，胰高血糖素等增加，糖原分解，血糖增加。 b、中期：氨基酸动员，肝糖异生增加。 c、后期：利用脂肪能源，尽量减少糖异生。 2、机体组成的改变：发生显著变化，包括水分丢失，大量脂肪分解，蛋白质分解，器官功能下降。

创伤、感染后的代谢变化： 1、神经、内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌减少，胰高糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加。 2、机体代谢变化：抗利尿激素及醛固酮作用下，水钠潴留，以保存血容量。静息能量消耗（REE）增加。创伤时糖利用下降，发生高血糖、尿糖。蛋白质分解增加，糖异生增加，脂肪分解增加。

3、儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加，体内出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖利用障碍。 4、分解代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食现象。

营养支持的方法 营养支持分为肠内营养和肠外营养。 选择的依据 1、病人情况是否允许经肠道进食。 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠道功能是否紊乱。 4、病人有无肠外营养的禁忌，心衰、肾功能障碍等。

营养支持选择的原则 1、肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养优先选择周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养补足。 4、营养需要量较高或短期内营养状况可以改善的可用肠外营养。 5、营养支持的时间较长时设法应用肠内营养。

三、肠内营养（Enteral nutrition ) 肠内营养制剂： 1、要素制剂。 2、非要素制剂。 3、组件制剂。 4、特殊治疗制剂。

肠内营养的输入途径 1、口服 2、咽造口 3、胃造口 4、鼻胃插管 5、空肠造口 6、经内镜胃（肠）造口

鼻胃插管途径 1、优点：容量大、渗透浓度不敏感、适用各种营养液补入。 2、缺点：有反流或吸入气管危险，对鼻咽部部刺激，长期不耐受。

空肠造口途径 优点： 1、较少引起呕吐和误吸； 2、肠内营养和胃肠减压可以同时进行； 3、喂养管可以长期放置； 4、可以同期经口进食； 5、无明显不适，心理负担小，活动方便。

肠内营养的并发症防治：不多，不严重。 1、误吸：年老体弱及昏迷，可至吸入性肺炎。取30°半卧位。 2、腹胀、腹泻：输注太快。应缓慢输入。

肠内营养适应症 1、胃肠功能正常但营养物质不能摄入或不足者。 2、胃肠道功能不良者。 3、胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。

肠内营养的优点 1、改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性。 2、维护肠道粘膜的生物及免疫屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。 3、刺激消化液和胃肠道激素的分泌（化学屏障），促进胆囊收缩、胃肠道蠕动，增加血流，减少肝胆并发症的出现。

四、肠外营养（Parenteral  Nutrition）

PN的适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人。 肠外营养制剂：葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、电解质、维生素、微量元素及生长激素。 全营养混合液：将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内再输入的方法最合理。

肠外营养的输入途径： 1、周围静脉输注：适宜于用量小、PN支持不超  过2周者。 2、中心静脉输注：适宜于需长期PN支持者。 肠外营养的输注时间：全营养混和液常需12-16h 输完，也可24h连续输完。

肠外营养的并发症： 1、技术性并发症：气胸、血胸、胸导管损伤及空气栓塞。 2、代谢性并发症： 3、感染性并发症

2、代谢性并发症： （1）补充不足： a、电解质紊乱。 b、微量元素缺乏。 c、必需脂肪酸缺乏。

（2）糖代谢紊乱所致的并发症： a、低血糖及高血糖。 b、肝功能损害。

（3）肠外营养本身引起的并发症： a、胆囊内胆泥和结石形成。 b、胆汁淤积及肝酶谱升高。 c、肠屏障功能减退。

3、感染性并发症 ：主要为导管性脓毒症。表现 为突发的寒战、高热、重者可致休克。

肠外营养的监测： 1、全身情况：有无脱水、水肿、发热及黄疸。 2、血清电解质、血糖及血气分析：每天测定，3天后，每周测1-2次。 3、肝肾功能测定：每1-2周1次。 4、营养指标：体重、淋巴细胞、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白，每1-2周测1次。

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