第十七章 胃肠疾病病人的护理 腹外疝病人的护理 胃十二指肠溃疡病人的护理 急性阑尾炎病人的护理 肠梗阻病人的护理 直肠肛管疾病病人的护理

第一节腹外疝病人的护理 教学目标 掌握腹外疝的身心状况和病人的护理。 熟悉腹外疝的治疗原则 了解腹外疝的概念及组成、病因及分类。

腹外疝病人的护理 【疾病分析】发病机制分类及临床表现 【疾病诊断】辅助检查及治疗要点 【病人护理】护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 【随堂测试】

发病机制及分类 （一）病因 1．腹壁强度降低 （1）先天性因素 （2）后天性因素 2．腹内压力增高

发病机制及分类 （1）先天性因素 在胚胎发育过程中，某些器官或组织穿过腹壁造成局部腹壁强度降低，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管，股动、静脉穿过的股环，脐血管穿过的脐环，以及腹股沟三角区均为腹壁薄弱区。

发病机制及分类 （2）后天性因素 因腹部手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染造成的腹壁缺损以及年老体弱或过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩，均可导致腹壁强度降低 。

发病机制及分类 2．腹内压力增高 是腹外疝形成的重要诱因。慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但若腹壁强度正常，则不致于发生疝。 插入腹水，妊娠图片，插入婴儿经常啼哭，连续咳嗽动画

发病机制及分类 （二）病理解剖 1．疝环 2．疝囊 3．疝内容物 4．疝外被盖

发病机制及分类 1．疝环 是腹壁的薄弱或缺损处，疝囊从疝环突出。通常以疝环所在的解剖部位为疝命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。

发病机制及分类 2．疝囊 是壁腹膜从疝环向外突出所形成的囊袋状物，分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。

发病机制及分类 3．疝内容物 是突入疝囊内的腹腔内脏器或组织，常见的是小肠及大网膜。

发病机制及分类 4．疝外被盖 指覆盖疝囊外表的腹壁各层组织，通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。

发病机制及分类 （三）病理类型 1．可复性疝 2．难复性疝：滑动性疝 3．嵌顿性疝和绞窄性疝

发病机制及分类 1．可复性疝 当病人站立或腹内压增高时，疝内容物进入疝囊。平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔，称可复性疝，临床上最为常见。

发病机制及分类 2．难复性疝 病程较长，疝内容物与腹壁发生粘连，致使内容物不能完全回纳腹腔，称为难复性疝，其内容物大多数是大网膜。

发病机制及分类 3．嵌顿性疝和绞窄性疝 当腹内压力骤然升高时，较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊，并随即被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔，此时的疝就是嵌顿性疝。若嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝 。

发病机制及分类 （一）健康史 注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的原因。

临床表现 （二）身体状况 1．易复性疝 2．难复性疝 3．嵌顿性疝和绞窄性疝 4．腹股沟斜疝与直疝鉴别要点

临床表现 1．易复性疝 病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为局部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音；回纳疝块后，可触及腹壁的缺损处，嘱病人咳嗽检查者指尖能感知冲击感。

临床表现 2．难复性疝 疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等症状 。

临床表现 3．嵌顿性疝和绞窄性疝 当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。

临床表现 斜疝与直疝的鉴别 鉴别点 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 鉴别点 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 斜疝与直疝的鉴别 插入腹股沟区的解剖图

临床表现 （三）心理——社会状况 病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安；有无对手术存在顾虑；病人对预防腹内压增高的有关知识的掌握程度。

临床表现 辅助检查 治疗要点

（四）辅助检查 1．透光试验 2．白细胞计数及中性粒细胞比例 3．便常规及潜血 4．X线检查

治疗要点及反应 腹外疝一般应及早采用手术治疗。1岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝可望自愈，可暂时采用压迫疝环的方法，如腹股沟斜疝用棉束带包扎压迫(图15-2) ，避免疝内容物脱出，予以观察。年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴特制的疝带，或用其他压迫方法，阻止疝内容物脱出。

治疗要点及反应 儿童期腹外疝手术治疗可采用单纯的疝囊高位结扎术。成人腹外疝手术治疗可采用传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。嵌顿性疝的患者，如嵌顿时间在3～4小时内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗；如手法回纳失败者应立即手术治疗。绞窄性疝则必须紧急手术治疗。

病人护理 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 健康教育

病人护理 （一）知识缺乏 （二）疼痛 （三）体液不足 （四）潜在并发症

护理诊断及合作性问题 （一）知识缺乏 （二）疼痛 （三）体液不足 （四）潜在并发症 缺乏预防腹外疝复发的有关知识。

护理诊断及合作性问题 （一）知识缺乏 （二）疼痛 （三）体液不足 （四）潜在并发症 与疝块嵌顿或绞窄及手术创伤有关 。

护理诊断及合作性问题 （一）知识缺乏 （二）疼痛 （三）体液不足 （四）潜在并发症 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性 肠梗阻有关 。

护理诊断及合作性问题 （一）知识缺乏 （二）疼痛 （三）体液不足 （四）潜在并发症 术后阴囊血肿、切口感染 。

护理措施 （一）非手术治疗的护理 （二）手术前护理 （三）手术后护理 （四）心理护理 （五）健康指导

护理措施 （一）非手术治疗的护理 1．棉束带压迫治疗护理 2．疝带压迫治疗的护理 3．密切观察病情变化

护理措施 1．棉束带压迫治疗护理 婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪、尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。脐疝可用5分硬币外裹柔软棉布压迫脐环处，再用棉束带或绷带固定，固定后要经常检查，防止移位导致压迫失效。

护理措施 2．疝带压迫治疗的护理 采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，指导病人正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。疝带压迫有不舒适感，长期佩带疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理 。

护理措施 3．密切观察病情变化 对嵌顿性疝手法复位的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时和医生联系，以得到处理 。

护理措施 （二）手术前护理 1．一般护理 2．病情观察 3．治疗配合

护理措施 （二）手术前护理 1．一般护理 （1）休息与活动 （2）饮食护理

护理措施 （1）休息与活动 择期手术的病人术前一般病人体位和活动不受限制，但巨大疝的病人应卧床休息2～3日，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。

护理措施 （2）饮食护理 进普食、多饮水、多吃蔬菜等富含纤维素的饮食，以保持大便通畅。怀疑嵌顿性或绞窄性疝者应禁食 。

护理措施 2．病情观察 观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块明显增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。

护理措施 （二）手术前护理 3．治疗配合 （1）控制诱因 （2）严格备皮 （3）灌肠和排尿 （4）嵌顿性或绞窄性疝准备

护理措施 （1）控制诱因 术前有咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹内压增高的因素存在时，除急诊手术外，均应作出相应处理，待症状控制后方可施行手术，否则术后易复发；对吸烟者，术前2周开始戒烟；注意保暖、防止感冒。

护理措施 （2）严格备皮 严格的备皮是防止切口感染，避免疝复发的重要措施。术前嘱患者沐浴，按规定的范围严格备皮，对会阴部、阴囊皮肤的准备更要仔细，既要剔尽阴毛又要防止剔破皮肤。手术日晨需再检查一遍皮肤准备情况，如有皮肤破损应暂停手术。

护理措施 （3）灌肠和排尿 术前晚灌肠通便，以免术后便秘。送病人进手术室前，嘱病人排尽尿液，预防术中误伤膀胱。

护理措施 （4）嵌顿性或绞窄性疝准备 嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒和全身中毒症状，甚至发生感染性休克，应遵医嘱腹胀、呕吐者胃肠减压；术前有体液失衡者应予纠正；病情严重者需抗感染、备血等处理 。

护理措施 （三）手术后护理 1．一般护理 2．病情观察

护理措施 （三）手术后护理 1．一般护理 （1）体位与活动 （2）饮食

护理措施 （1）体位与活动 术后取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。病情稳定后取半卧位。一般于手术后3～5天可考虑离床活动。采用无张力修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人卧床时间延长至术后7～10日方可下床活动，以防止术后初期疝复发。卧床期间要加强对病人的日常生活和进食、排便的照顾，并注意翻身和适度的床上活动。

护理措施 （2）饮食 术后6～12小时可进流质，逐步改为半流质、普食 。

护理措施 2． 病情观察 （1）预防阴囊血肿 （2）预防感染 （3）预防复发 （4）其他观察处理

护理措施 （1）预防阴囊血肿 术后切口部位常规压沙袋（重0．5kg）24小时以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收。经常观察伤口有无渗血、阴囊是否肿大，如有异常应报告医生处理。

护理措施 （2）预防感染 注意观察体温及切口情况，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其是婴幼儿更应加强护理。如发现敷料脱落或污染时，应及时更换，以防切口感染。嵌顿性或绞窄性疝手术后，易发生切口感染，遵医嘱常规应用抗生素。

护理措施 （3）预防复发 术后应注意保暖，以防受凉而引起咳嗽。如有咳嗽应及时用药治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌按压切口，减少腹内压增高对切口愈合的不利影响。保持大小便通畅，如有便秘应及时处理 。

护理措施 （4）其他观察处理 如术后病人出现急性腹膜炎或有排尿困难、血尿、尿外渗表现时，可能为术中肠管损伤或膀胱损伤，应及时报告医生处理。

护理措施 （四）心理护理 向病人及其家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素、手术治疗的必要性和手术治疗原理以及复发预防的有效措施，消除其紧张情绪和顾虑。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点和费用等。对于非手术治疗者，应鼓励病人耐心配合。

护理措施 （五）健康指导 1．病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。 2．平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。 3．预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状，应及时治疗，以防疝复发。若疝复发，应及早诊治。