冠心病的康复治疗 蔡跃新 张洲 蔡盛 梁振文

冠心病的流行病学

冠心病的治疗

冠心病引发心绞痛的原因 环境温度.低温和高温. 饭后 情绪异常 夜间心绞痛------体位和眼球快速运动相(心率和血压增加). 吸烟 突然加大运动强度

冠心病的康复评估 心电运动试验---评估心脏的贮备功能,制定运动处方. 运动是导致心脏意外(心绞痛或心源性猝死),所以要严格掌握运动试验的适应证和禁忌证,选择合适的运动试验程序,牢固掌握中止运动试验的标准.

心电运动试验程序 改良Bruce方案分级表 改良Balke方案运动试验程序

冠心病康复 冠心病康复的核心方法是运动治疗, 运动治疗对冠心病患者的效应, 既有运动的作用, 又有病理生理的影响, 即既可减少因长期少动或卧床所带来的不利后果, 又可通过运动提高因疾病病理改变所导致的心血管功能的衰退

冠心病的康复误区 冠心病特别在发生心肌梗塞后, 不少患者常错误地认为梗塞区病灶的瘢痕愈合时间约需6 周左右, 如早期活动易诱发室壁瘤形成, 甚至心脏破裂, 或因运动强度不合适导致心肌缺血加重、妨碍愈合等。事实上经大量实践证明, 无1 例因活动而发生室壁瘤者, 更无活动后妨碍梗塞瘢痕愈合的证据, 相反因长期卧床, 即使并未影响疾病的病理过程, 但已可发生一系列的失健变化。这一变化, 主要表现在最大有氧能力、心血管功能及肌肉骨骼等方面。

运动对冠心病治疗的效应 　根据国内外的大量报道, 对冠心病患者进行适量运动治疗, 不仅主诉自我感觉如精神、食欲、睡眠等表现良好, 较少忧虑和压抑,且心绞痛发作减少, 体力恢复亦好, 使对疾病的康复充满信心。这些主现感觉上的改善, 必定具有相应的病理生理基础, 过去较多强调外周效应, 随着检测技术的改进, 证实也具有中心性效应, 且对发生冠心病的众多危险因子也有一定的调整改善, 从而使运动康复治疗, 既具有治疗作用, 又有预防疾病进展的效果。

运动对冠心病人的效应 外周效应 促使肌肉发生适应性改变: 改善运动肌利用O 2 的能力: 改善神经兴奋性 中心效应 运动训练所产生的中心效应主要表现为心脏侧支循环的形成, 使冠状动脉血流量增高 运动治疗还可提高心肌的收缩力

对冠心病危险因素的影响 运动可降低血脂中低密度脂蛋白胆固醇(LDL - C) 的含量, 它是甘油三酯中的重要成分, 同时提高高密度脂蛋白的胆固醇(HDL - C)。 对高血糖及糖耐量异常: 运动可降低血糖, 改善糖的利用, 高血压: 运动尤其是大肌群的节律性运动, 可使运动肌中毛细血管大量开放, 从而降低外周血管的阻力, 降低血压高血凝和纤溶系统: 运动可改善纤溶系统, 降低纤维蛋白原, 升高组织型纤维蛋白原活性, 从而降低血小板的凝集。

冠心病的分级 1995年美国心脏学会, 美国运动医学会和美国心肺康复学会发布了一份关于心肌梗塞患者危险性分级标准 国内一般把康复分3期进行。即急性期(住院期) , 出院期 , 和慢性期.

住院期康复 一般在发病后2周以内，冠状动脉搭桥术后、冠状动脉腔内成形术后的康复治疗原则与急性心肌梗塞相似。 通过适当的活动, 减少绝对卧床休息所带来的不利影响。

适应症: 生命体征稳定, 无明显心绞痛, 安静心率< 110次每分, 无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克, 血压基本在正常范围, 体温正常。最早在心脏病发作或心脏不同介入术后的第2天即可开始。 禁忌症: 不稳定性心绞痛, 存在有血流动力学不稳的症状和体征, 包括血压异常,严重心律失常和或心力衰竭或心源性休克等; 严重并发症, 包括体温超过38℃, 急性心肌炎或心包炎、未控制的糖尿病、外周血管血栓形成或栓塞, 脑血管意外, 术后切口愈合不良等; 出现新的心电图缺血改变; 患者对康复治疗不理解或不合作。

康复治疗目标 减轻因绝对卧床休息所致肌肉和心血管调节的不利影响,。 防止静脉血栓、肺栓塞、肩手综合症和体位性低血压,减轻心理障碍。 促进体力恢复, 加速病情达到临床稳定, 可以进行一般家庭活动而不出现心血管症状。

康复治疗的主要内容 包括患者教育、心理放松治疗、控制危险因素, 床上、床边和下床活动, 日常生活活动, 大小便处理及步行训练。

急性期康复的作用 经大量报导证实:急性心肌梗塞的临床治疗为康复治疗提供了重要的基础, 而康复治疗的早期介入, 也大大提高了临床治疗效果, 并为早期出院, 缩短住院日成为可能。

急性心肌梗塞患者出院康复恢复期 时间为术后2～ 3 月 适应症和禁忌症: 基本与住院期相似,患者活动能力应在3M ET s 以上, 病情临床稳定。 康复治疗的主要目标为逐步恢复日常生活活动能力。

康复内容: 室内外散步、医疗体操(包括柔软体操、太极拳等)、气功(包括具有程式活动的动气功及静气功)、家庭卫生、厨房劳动、园艺活动或去邻近商店购物(不持重物)、作业治疗。活动强度为40%～ 50% 最高心率。

慢性期康复治疗 急性心梗、手术或介入治疗后3 个月开始康复程序一般预计为2～ 3 个月, 以后的自我锻炼应该持续终身

适应证和禁忌证 适应证: 病情长期稳定者如陈旧性心肌梗塞、稳定型劳力性心绞痛、隐性冠心病, 冠状动脉分流术和腔内成形术后, 心脏移植术后。安装起搏器后过去曾被列为禁忌证,现已列为适应证, 仅对心率的控制作调整。 禁忌证: 主要是临床情况不稳定患者包括未控制的心力衰渴, 严重的左心功能障碍, 血流动力学不稳定的严重心律失常, 包括室性或室上性心动过速, 多源性室早, 快速型房颤Ê、Ë 度房室传导阻滞等。不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎, 未控制的高血压指安静血压> 26. 7~14. 7kPa (200~110mmHg) 者, 以及其他急性全身性疾病或严重不合作者。

慢性期康复运动的三个注意 即年龄(年龄愈大, 危险性愈高) , 心脏病情(病情愈严重, 危险性愈大) 运动强度(运动强度越大, 危险性亦越大)

康复目标 功能容量最少8METs 休息和运动时心电图无变化或与以前心电图对比有改善 心绞痛已控制 休息时血压<160/90mmHg,HR<90/min 患者的卫生宣教完善

康复内容 增加心功能容量 以等张运动为主，有选择性的增加等长运动以改善肌力和耐力。 每三个月危险因素，药物治疗和遗留的各种问题进行全面评估。 终身保持合理的生活方式。

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