冠心病治疗进展

冠心病治疗基本策略 急性冠脉综合征（ACS） 稳定型冠心病 （SCAD） 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） ST段抬高MI （STEMI） 药物治疗 PCI / CABG

冠心病治疗目的 减少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率）； 减轻或根除症状； 改善生活质量。

一、慢性稳定型冠心病 与药物治疗比较，PCI总体上不能降低死亡及MI发生率，但在有较大范围缺血的患者中优势明显； 主要适用于有效药物治疗基础上仍有症状及心肌缺血范围较大的病人； 规范药物治疗仍是治疗的基础。

COURAGE研究 PCI组：1149例 药物组：1138例 随访：4.6年（2.5-7年）

COURAGE再分析：多因素控制的作用 吸烟率：23%→19%（P=0.025)； 每周步行≥150M的患者58% →66% （P<0.001）； 药物：抗血小板药物 87% →96%； β阻断剂 69% →85%； RAS系统抑制剂 46% →72%； 他汀 64 →93%； 收缩压：131 →123mmHg； LDL：101 →72mg/dl。 Kottke TE The Lessons of COURAGE for the Management of Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 5;58(2):138-9.

FAME研究 1005例多支主要冠脉病变（狭窄直径≥50%的冠心病患者, 排除AMI时间短于5天或CK ≥ 1000U的病人）； 观察时间：2年 JACC 2010 ;56(3)

2010:综述结论 EUR HAERT J; 2010; 31:530-541

结论:不要在PCI或药物治疗之间争论,应该考虑哪些病人应用药物为主治疗或优选PCI治疗。对于症状严重或缺血面积大的患者还是应该首选再血管化治疗。 EUR HAERT J; 2010; 31:530-541

二、非ST段抬高性ACS 包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性MI，可采取早期保守策略，也可以早期介入治疗； 对高危患者，早期介入治疗策略有明显优势，所以，介入治疗的基础是危险分层； 常用危险分层方法：TIMI危险积分和GRACE预测积分。

FIR试验协作 FRISC II、RITA 3、ICTUS试验荟萃分析 NSTEMI患者 ——常规介入 vs 选择性介入治疗 FIR试验协作 FRISC II、RITA 3、ICTUS试验荟萃分析 荟萃分析目的: 通过对随机试验的5年个体患者数据的荟萃分析， 以了解是否常规的介入治疗策略能够降低心血管 死亡或心梗。 Fox K, et al; ACC 2010

CV或MI事件荟萃分析 常规介入治疗更优 选择性介入治疗更优 风险比(95% CI) FRISC-II (N=2457) 试验 风险比(95% CI) FRISC-II (N=2457) 0.79 (0.66, 0.95) 0.79 (0.66, 0.95) RITA-3 (N=1810) 0.75 (0.58, 0.96) 0.75 (0.58, 0.96) ICTUS (N=1200) 0.99 (0.72, 1.35) 0.99 (0.72, 1.35) 总体 0.81 (0.71, 0.93) 0.81 (0.71, 0.93) 0.5 0.75 1 1.33 2 常规介入治疗更优 选择性介入治疗更优 风险比

三、急性STEMI PCI能有效降低STEMI总体死亡率； 合理且有效使用PCI是STEMI再灌注的关键； 决定疗效的因素：发病时间、梗死部位、年龄、疾病状况、术者经验、D2B时间; 补救性PCI有较高的出血和血栓风险，但对早期伴休克、心力衰竭和严重心律失常的STEMI患者效果显著； 易化PCI结果比普通PCI效果更差，已被完全否定（III类指征，B级证据）。

GUST IIB试验结果 Time to PTCA 30 day mortality Relation between interval of door-to-balloon and mortality Time to PTCA 30 day mortality <60 min 1.0% 61-75 min 3.7% 76-90 min 4.0% >91 min 6.4% No PTCA 14.1% Beger PB et al. Ciuculation, 1999;100:14-20

系统延误对STEMI预后的影响 6209例患者，平均随访3.4年 JAMA 2010；3（7）：763-771

STEMI患者直接PCI推荐指征 指 征 推荐类别 证据级别 STEMI发病12小时内，D2B时间<90min I A 溶栓禁忌症患者 指 征 推荐类别 证据级别 STEMI发病12小时内，D2B时间<90min I A 溶栓禁忌症患者 STEMI发病>3小时更趋PCI C 心源性休克，年龄<75岁，发病<36小时，休克<18小时 B 有选择的年龄<75岁，心源性休克，MI发病<36小时，休克<18小时，可选择PCI IIa 血液动力学稳定，不推荐直接PCI干预非梗死相关血管 III 发病>12小时，无症状，血流动力学稳定，心电稳定，不推荐PCI

新近荟萃分析结果 23个RCT（8140例患者）和32个观察性研究（185900例患者） RCTS中短期死亡率比较 Huynh T, et al. Circulation, 2009; 119: 3101-3109

RCTS中长期死亡率比较

PCI术后心血管事件风险 近期预防 长期预防 终生 发生率1 0.6% 急性 血栓 亚急性支架内血栓 发生率1 6.4% 死亡、心梗 1年内发生率 15.8%2 长期预防 其他血栓事件(所有动脉床) 终生 1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993.

规范化药物治疗 稳定性： 阿司匹林+他汀+β受体阻断剂（终身，必须），必要时加用ACEI； 急性冠脉综合征： 非介入患者氯吡格雷至少2-3个月； 介入患者氯吡格雷1年。

患者医嘱依从性现状

亚特兰大登记研究 中亚特兰大州2003年1月-2005年12月药物使用登记资料； 半年内首次入院ACS患者，资料完整者1135例； 出院后阿斯匹林以外3种主要获益药物使用情况调查。 70%以上患者未能接受正规药物二级预防性治疗，女性更少接受他汀类药物治疗。

GRACE登记研究 14个国家104所医院的1999年4月1日-2003年出院的AMI或UAG患者，随访5-12个月； 21409例患者，出院5-12个月后存活65%（13830例）； 根据出院医嘱确认医嘱依从性； 最后一次随访时与出院医嘱比较：92%患者仍服用阿斯匹林，88%仍应用β受体阻断剂，87%仍服用他汀，80%仍应用ACEI。 美国患者医嘱依从性最高。

CPACS：中国登记研究结果 医源性停药

结论：PCI患者用药尚嫌不足，其中尤其应重视他汀和BB类药物。不清楚CAD的患者更应受关注。 2010 ACC年会发表最大系列报告 2003-2008年因稳定性CAD接受PCI 治疗者；55272例；规范治疗定义：术前接受阿司匹林、BB、他汀，术后接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀。 结论：PCI患者用药尚嫌不足，其中尤其应重视他汀和BB类药物。不清楚CAD的患者更应受关注。

小 结 对稳定性冠心病患者，应该以规范药物治疗为主，对伴有较大面积心肌缺血者可选择做PCI; 对非ST段抬高性ACS患者均应作CAG，对其中高危或中危患者，尤其是心肌梗死、心律失常或血流动力学不稳定者应首选早期PCI治疗； 对STEMI患者，首发症状不足12小时者尽量做PCI治疗； STEMI首发症状超过12小时者，有严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、血流动力学不稳定或持续心肌缺血者，应作PCI治疗。病情稳定者，原则上不做PCI； 规范化药物治疗对所有冠心病患者均是必须的基础治疗。

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