焦慮與睡眠障礙處理的非藥物原則 -以慢性失眠為例 焦慮與睡眠障礙處理的非藥物原則 -以慢性失眠為例 李信謙醫師 台北醫學大學附設醫院睡眠中心 雙和醫院精神科

Outlines 慢性失眠的症狀、病程及可能機轉 慢性失眠的非藥物治療 慢性失眠的行為心理評估 合併非藥物治療原則的失眠藥物治療

慢性失眠的症狀、病程及可能機轉

失眠症狀的分布 59.2％ 9.8% 13.9% 5.4% TSSM, 2009 Ohayon, 2002

慢性失眠的病程 Morin et al., 2009

睡眠的恆定與節律機制 Homeostatic drive for sleep Circadian drive for wakefulness Awake Sleep Circadian drive for wakefulness 9 AM 3 PM 9 PM 3 AM 9 AM Awake Sleep Adapted from Moore RY. Current Perspectives in Insomnia, Vol 3, 2004. http://www.medscape.com/viewprogram/3516_pnt.

睡眠的恆定與節律機制 7

睡眠的生理心理機轉與失眠 Psychological/ Behavioral Factors NeuroPhysiological Systems Circadian System Arousal System Homeostatic System Sleep Sleep cognition Behavioral Practices Emotional arousal Yang CM et al. (2006) Psychiatr Clin N Am. 29;895-919.

慢性失眠的症狀、病程及可能機轉 由失眠症狀乃至失眠症，仍缺乏客觀判準 失眠症狀容易反覆出現，失眠症容易慢性化 慢性失眠的可能機轉不僅止於生理因素 慢性失眠與對睡眠的認知、行為及情緒有關

慢性失眠的非藥物治療

慢性失眠的非藥物治療 2.限眠療法 3.刺激控制 4.認知治療 1.助眠行為 Psychological/ Behavioral Factors NeuroPhysiological Systems Sleep cognition Behavioral Practices Emotional arousal Homeostatic System 2.限眠療法 Circadian System 3.刺激控制 Arousal System 4.認知治療 1.助眠行為

慢性失眠的非藥物治療-1.助眠行為 放鬆訓練 固定活動與睡眠儀式 煩惱記事本 矛盾意象法

慢性失眠的非藥物治療-2.限眠療法 根據實際入睡時間限制躺床時間，維持理想的睡眠效率 例：晚上11點躺床準備睡覺，一直到凌晨1點才睡著 早上6點醒來，賴床到7點下床 -----實際入睡= 5小時 -----躺床時數= 8小時 睡眠效率 = 實際入睡/躺床時數=5/8×100％= 62.5％ 有1/3的時間躺在床上 調整12:30上床，6:00下床，使睡眠效率達90％

慢性失眠的非藥物治療-3.刺激控制 避免在床上做與睡眠無關的活動 想睡的時才可以上床 躺床一陣子無法入睡，必須離開床做靜態放鬆活動到想睡才上床 固定起床時間

慢性失眠的非藥物治療-4.認知治療 陣子無法入睡，必須離開床做靜態放鬆活動到想睡才上床

慢性失眠的非藥物治療 實證資料支持非藥物治療的有效性 多層面非藥物療方式的配搭可增加療效 非藥物治療的施行仍較耗費專業人力 非藥物治療對共病性失眠仍需更多實證支持

慢性失眠的行為心理評估

嗜睡多眠 淺睡失眠 作息紊亂 異常行為 慢性失眠的行為心理評估 病史詢問 問卷量表 活動記錄 生理監測

慢性失眠的病史詢問 2-18歲：BEARS 18歲以上：+ 3C B: Bedtime problems-就寢問題 E: Excessive daytime sleepiness-日間嗜睡 A: Awakenings-夜間覺醒 R: Regularity-睡眠規律 S: Snoring-打鼾 18歲以上：+ 3C Co-morbidities-共患身心疾病 Chemical-化學藥品及物質 Cognition-認知

Substances or Medications Cognition or Behavior 1. 酒精 Alcohol 2. 咖啡因 Caffeine 3. 興奮劑/自主神經作用劑 CNS Stimulants Amphetamines (安非他命) Methylphenidate (利他能) Modafinil (普衛醒) Appetite suppressors (食慾抑制劑) OTC decongestants: (充血消除劑) phenylephrine Pseudoephedrine (假麻黃鹼) Cocaine (古柯鹼) Ecstasy (忘我) 4. 氣管擴張劑 Bronchodilators Albuterol (舒爾管) Theophylline (茶鹼類藥物) 5. 某些抗憂鬱劑 Antidepressants Bupropion (威博雋) Fluoxetine (百憂解) 6. Steroids (類固醇) 7. Alpha-adrenergic agents (甲型腎上腺類藥物) 8. 降血脂劑 Anti-lipid agents 9. 其他 Opiates (鴉片劑) Diuretics (利尿劑) Nicotine (尼古丁) Cognition or Behavior 1. 可能影響睡眠的睡前活動 Presleep Activity 使用酒精/咖啡因/尼古丁 Substance use 大吃大喝 Binge eating 運動 Exercise 閱讀 Reading 講電話 Phone call 看電視 Watching TV 工作 Work 帳務計算 Accounting 2. 睡-醒週期改變 Circadian Rhythm 工作輪班 Shift work 週末時比平常天睡更多或更熬夜 Weekend 旅行時有時差 Jet lag 過度補眠 Compensatory sleep 3. 其他制約因素 Other Conditioning Factors 努力要入睡造成覺醒的反效果 (通常上床前昏沈，但沾床即醒) 對於睡眠的期待很負向 清醒但仍臥床的時間太長 對睡眠的認知扭曲 「我不吃藥一定睡不著」 「我內分泌不平衡」 「睡不著時，應該繼續躺床休息」 災難化思考「睡不著會毀了我」 20

慢性失眠的量表評估 整體睡眠品質：匹茲堡睡眠品質量表 失眠嚴重度：失眠嚴重度量表 嗜睡嚴重度：愛普渥斯嗜睡量表 睡眠呼吸疾患：柏林問卷

愛普渥斯嗜睡度量表(ESS) 靜坐閱讀書報時 觀看電視節目時 在開會或在電影院時 靜坐於連續開了一個小時的車子時(乘客) Situation Chance of dozing (0–3) 靜坐閱讀書報時 1 2 3 觀看電視節目時 在開會或在電影院時 靜坐於連續開了一個小時的車子時(乘客) 下午躺下來休息時(環境許可) 靜坐與別人交談時 午餐後安靜坐著時(未曾喝酒) 乘坐的車子停頓幾分鐘時 Total Score 0=would never doze; 1=slight chance of dozing; 2=moderate chance of dozing; 3=high chance of dozing Johns MW. Sleep. 1991;14:540.

慢性失眠的活動記錄 睡眠日誌 Sleep Diary 2-至少兩週：避免短期事件影響 2-每天兩次：起床後及就寢前(一段時間) 4-四項參數：躺床時間，入睡需時，總睡眠時間，覺醒時間

慢性失眠的活動記錄-睡眠日誌

慢性失眠的活動記錄 睡眠日誌 Sleep Diary 活動記錄儀測量 Actigraphy 2-至少兩週：避免短期事件影響 2-每天兩次：起床後及就寢前(一段時間) 4-四項參數：躺床時間，入睡需時，總睡眠時間，覺醒時間 活動記錄儀測量 Actigraphy 活動記錄非睡眠紀錄 與睡眠日誌互參互補 傾向低估入睡需時 較能呈現治療反應

慢性失眠的生理監測 多頻道睡眠生理檢查 Polysomnography, PSG 睡眠醫學核心技術但非各種睡眠疾患標準檢查 結果可提供睡眠參數指標與睡眠階段分佈與佔率 過程可辨認呼吸，運動，覺醒等事件 在慢性失眠評估所佔地位不大

慢性失眠的行為心理評估 病史詢問與自我活動記錄為主，量表為輔 生理監測的重要性不大 日間嗜睡與睡眠異常行為需留意共病可能 睡眠日誌可提供相當訊息，包括用藥模式

合併非藥物治療原則的藥物治療

助眠藥物的心理依賴歷程

合併藥物治療原則的失眠藥物治療 修正對睡眠及藥物的偏差認知與行為 睡眠日誌的紀錄與藥物使用監測 固定睡眠週期 助眠技巧與放鬆方式的學習 對減藥過程的適當了解 訂定藥物使用與停用計劃

失眠藥物減藥策略 訂定一段時間內的使用劑量 訂定一段時間內的使用次數 需要時使用： 1.睡前狀況不佳與謹慎的預防性使用 2.避免失眠惡化的治療性使用

總結 失眠是普遍而可能慢性的症狀與疾病 適度辨認出須積極治療的慢性失眠族群相對可減少不當濫用 慢性失眠的非藥物治療方式雖耗時且專業，但可擷取其原則運用於藥物治療中 非藥物原則的運用奠基於較詳盡的行為心理評估

謝謝大家!