感染性心内膜炎 南京鼓楼医院心脏科 黄 为

定义 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜

分类（病程） 急性 亚急性 中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主 中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌

自体瓣膜心内膜炎

自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌

自体瓣膜心内膜炎 发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜

自体瓣膜心内膜炎 发病机制 因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物

自体瓣膜心内膜炎 病理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落至栓塞 血源性播散 免疫系统激活 脾肿大 肾小球肾炎 关节炎、心包炎和微血管炎

自体瓣膜心内膜炎 临床表现 发热 心脏杂音 最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见 80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致

自体瓣膜心内膜炎 临床表现 周围体征：非特异，不多见——微血管炎或微栓塞 瘀斑：任何部位，锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见 指和趾甲下线状出血 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色 Osler结节：指和趾垫出现的豌豆大的痛性结节 Janeway损害：手掌和足底出无痛性出血斑

Common Peripheral Manifestations of Infective Endocarditis. Splinter hemorrhages(Panel A) are normally seen under the fingernails. They are usually linear and red for the firstr two to three days and brownish thereafter. Panel B shows conjunctival petechiae. Osler's nodes (Panel C)are tender, subcutaneous nodules, often in the pulp of the digits or the thenar eminence. Janeway's lesions (Panel D) are nontender, erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions, often on the palms or soles.

自体瓣膜心内膜炎 临床表现 动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状 脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾

自体瓣膜心内膜炎 并发症 心脏 心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生 心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞 急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞 化脓性心包炎 心肌炎

自体瓣膜心内膜炎 并发症 细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现 迁徙性脓肿 神经系统 肾脏：大多数患者有肾损害 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 肾脏：大多数患者有肾损害

自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 常规检查 免疫学检查 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高 免疫学检查 25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性

自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 血培养：最重要 X线检查 心电图 超声心动图 停用抗生素后或应用抗生素前采血 间隔一小时以上多次采血 每次采血量10~20ml 需氧和厌氧培养 X线检查 心电图 超声心动图 赘生物、瓣周并发症可以助诊 经食道超声比经胸超声更为敏感 明确基础心脏病

自体瓣膜心内膜炎 诊断和鉴别诊断 阳性血培养和超声检出赘生物对诊断有重要价值 Duke诊断标准 确诊 2*主要； 1*主要+3*次要； 5*次要

自体瓣膜心内膜炎 诊断和鉴别诊断 Duke诊断标准 主要标准 次要标准 两次血培养阳性，病原菌一致，典型心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温≥38℃ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准

自体瓣膜心内膜炎 治疗 抗微生物药物治疗：最重要 外科治疗 用药原则 严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗 早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物 外科治疗 严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗

自体瓣膜心内膜炎 预防 对象：有易患因素者 时间：可造成菌血症的手术和器械操作 人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体-肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病 时间：可造成菌血症的手术和器械操作 口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌 泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌