任务八 脑血管意外偏瘫的 康复治疗与护理

案例导入： 王淑兰 ，女， 63岁。一个月前因脑梗塞发作后，致右侧肢体偏瘫。现患者自己不能行走，需人挽扶或使用助行器行走。右腿不能抬起，右肩疼痛不能抬起，右手握力1级，力量很小。自诉四肢发麻，后头顶及项部发木发硬。小便次数多，尿色黄，夜间要五六次，白天五六次。情绪焦虑爱发脾气，晚上睡觉不踏实，说话稍有碍。

教学目的 掌握偏瘫各时期康复护理要点 熟悉脑血管意外偏瘫主要功能障碍 熟悉偏瘫常见并发症的康复护理措施 了解偏瘫患者健康指导

重点难点 偏瘫各时期的康复护理措施 康复教育

教学内容 脑血管意外概述 偏瘫主要功能障碍及评估 偏瘫各时期的康复护理措施 康复教育

一、 概述 脑卒中（cerebral apoplexy）又称脑血管意外（cerebral vascular accident,CVA），是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。 以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特点。根据病因和临床表现的不同，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑血栓形成、脑栓塞）两大类。

二、主要功能障碍及评估 （一）运动功能评估 （二）感觉功能评估 （三）认知功能评估 （四）言语功能评估 （五）摄食和吞咽功能评估 （六）日常生活活动能力（ADL）评估 （七）心理评估 （八）社会活动参与能力评估

（一）运动功能评估 脑卒中运动功能评估可采用 Brunnstrom Bobath 上田敏 Fugl-Meyer评估等方法 运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估。

（二）感觉功能评估 痛温觉 触觉 运动觉 位置觉 实体觉 图形觉

（三）认知功能评估 注意 识别 记忆 理解 思维

（四）言语功能评估 评估患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读、写和手势表达。

（五）摄食和吞咽功能评估 1.临床评估 2.实验室评定 3.咽部敏感试验

（六）日常生活活动能力（ADL）评估 脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。 常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法或功能独立性评估法（FIM）。

（七）心理评估 评估患者的心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全有效。

（八）社会活动参与能力评估 采用社会活动与参与量表评定。 社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的程度，从生物－心理－社会角度整体客观地分析，进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性和可行性。

三、偏瘫各时期康复护理措施

（一）软瘫期的康复护理 1.软瘫期的良姿位摆放 （1）健侧卧位（图1） （2）患侧卧位（图2） （3）仰卧位（图3）

2.软瘫期的被动活动 3.软瘫期的按摩 4.软瘫期的主动活动 （1）翻身训练： 1）向健侧翻身(图4) 2）向患侧翻身(图5) （2）桥式运动： 1）双侧桥式运动（图6） 2）单侧桥式运动 3）动态桥式运动

（二）痉挛期的康复护理 1.抗痉挛训练 （1）卧位抗痉挛训练(图7) （2）被动活动肩关节和肩胛带(图8) （3）下肢控制能力训练

（3）下肢控制能力训练 1）髋、膝屈曲练习 2）踝背屈练习 3）下肢内收、外展控制训练

2.坐位及坐位平衡训练 （1）坐位耐力训练 （2）卧位到从床边坐起训练(图9)

（三）恢复期康复护理和训练 恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。 帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。

1.平衡训练 （1）坐位左右平衡训练(图10) （2）坐位前后平衡训练 （3）坐到站起转换平衡训练(图11) （4）站立平衡训练

2.步行训练 当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部， 以防其后缩。健腿开始只迈 至与患腿平齐位，随着患腿 负重能力的提高，健腿可适 当超过患腿。(图12)

3.上下楼梯训练 原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。(图13)

4.上肢控制能力训练 （1）前臂的旋前、旋后训练(图14) （2）肘的控制训练 （3）腕指伸展训练

5.改善手功能训练 （1）作业性手功能训练 （2）手的精细动作训练(图15) （3）日常生活活动能力（ADL） 训练(图16)

（四）后遗症期的康复护理 康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能，指导家属尽可能改善患者的周围环境，争取最大程度的生活自理。

1.进行维持功能的各项训练。 2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。 3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。 4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、屈膝和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。 5.对家庭环境做必要的改造，如门槛和台阶改成斜坡，蹲式便器改成坐式便器，厕所、浴室、走廊加扶手等。

失语症患者首先可进行听理解训练和阅读理解训练，以后逐渐进行语言表达训练和书写训练。 （五）言语功能障碍的康复护理 失语症患者首先可进行听理解训练和阅读理解训练，以后逐渐进行语言表达训练和书写训练。 构音障碍患者应先进行松弛训练和呼吸训练，在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。

（六）摄食和吞咽功能障碍的康复护理 1.摄食训练 （1）体位 （2）食物的选择 （3）喂食方法 （4）喂食工具的选择(图17)

2.呼吸肌训练 (1)呼吸训练：深吸气－憋气－咳嗽，患者进行早期康复护理训练是功能恢复的重要环节。目的是提高咳出能力和防止误咽。 (2)咳嗽训练：努力咳嗽，提高呼吸系统的反应性，建立器官排除异物的各种防御反射。

3.颈部旋转训练 训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转 头向麻痹侧旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食道口扩大，能使食团无障碍的通过梨状窝。

4. 防止误咽训练训练 （1）颈部的活动度训练 （2）代偿方法 1）口唇闭合训练(图18) 2）颊肌功能训练 3）舌肌运动训练：代偿方法(图19) 4）吞咽反射的强化： 5）鼻咽喉闭锁不全的训练 6）吞咽医疗操

（七）认知功能障碍的康复护理 认知功能障碍常常给患者的生活和治疗带来许多困难，所以认知训练对患者的全面康复起着极其重要的作用。 训练要与患者的功能活动和解决实际问题的能力紧密配合。(图20)

（八）心理和情感障碍 1.心理和情感障碍产生的原因 （1）对疾病的认识异常 （2）抑郁状态 （3）情感失禁

2. 心理和情感障碍康复护理 （1）建立良好的护患关系，促进有效沟通 （2）运用心理疏导，帮助病人从认识上进 行重新调整 （3）认知行为干预(图21) 1）放松技巧 2）音乐疗法

（九）常见并发症的康复护理 1.肩关节半脱位 2.肩－手综合征 3.褥疮的康复护理 4.废用性肌萎缩 5.误用综合征

康复教育健康指导 （一）康复教育健康指导主要原则 1.教育患者主动参与康复训练，并持之以恒 2.积极治疗原发疾病 3.指导有规律的生活 4.指导病人修身养性，保持情绪稳定 5.争取获得有效的社会支持系

（二）采用多种教育方法 1.计划性教育 2.随机教育 3.交谈答疑式教育 4.示范性教育 5.出院教育

思考题 1. 偏瘫患者存在哪些主要功能障碍 2. 何为良姿位 3.如何进行摄食训练？ 3.试述软瘫期康复护理措施？

谢谢！