长沙医学院附属湘潭市二医院 眼科副主任医师 王辉煌 第十二章 葡萄膜疾病 长沙医学院附属湘潭市二医院 眼科副主任医师 王辉煌

第一节  葡萄膜炎     一、概述     葡萄膜炎（uveitis）过去是指葡萄膜本身的炎症，但目前在国际上，通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症通称为葡萄膜炎，还有人将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。 葡萄膜炎多见发于青壮年人，易合并全身性自身免疫性疾病，是一类常见而又重要的致盲性眼病。

（一）病因和发病机制  1．感染因素 细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或眼内容物引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应（分子模拟）而引起免疫反应和炎症。感染可分为内源性和外源性（外伤或手术）感染两大类。

2．自身免疫因素 正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，如视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时，可出现对这些抗原的免疫应答，从而引起葡萄膜炎。

 3．创伤及理化损伤 创伤和理化伤主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎。  4．免疫遗传机制 已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关。 强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎： HLA-B27 Vogt-小柳原田氏病： HLA-DR4、HLA-DRw53等 Behcet病：HLA-B5、HLA-B51

（二）葡萄膜炎的分类 分类：多，不理想 1．病因分类 按病因可将其分为感染性和非感染性两大类，前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染；后者包括特发性、创伤性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等类型。

 2．临床和病理分类 根据炎症的临床和组织学改变，可将其分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。   3．解剖位置分类 此种分类方法是由国际葡萄膜炎研究组（1979）制定的，并得到国际眼科学会的认可。按解剖位置可将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。此种分类还对病程进行了规定，小于3个月为急性，大于3个月为慢性。

二、前葡萄膜炎 前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。 前葡萄膜炎分为三类： ①急性：HLA-B27呈阳性，且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病； ②慢性：如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎； ③急性/慢性：幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。

（一）前葡萄膜炎的临床表现   1．症状  患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、视盘水肿时，可引起视力下降或明显下降，发生并发性白内障或继发性青光眼时，可导致视力严重下降。

 2．体征      （1）睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血，应注意鉴别。

 （2）角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为三种类型，即尘状、中等大小和羊脂状。

 KP有3种分布类型，即：①下方的三角形分布，是最常见的一种分布形式，见于多种类型的葡萄膜炎；②角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；③角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。

（3）前房闪辉（anterior chamber flare）：是由血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉 。 急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可导致血-房水屏障功能破坏而引起前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。

（4）前房细胞（anterior chamber cell）：在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。 炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓（hypopyon）。

（5）虹膜改变：虹膜可出现多种改变，虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连（posterior synechia of the iris）。如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房水压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆（iris bombe）；虹膜与角膜后表面的粘附则称为虹膜前粘连（anterior synechia of the iris），此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连（goniosynechia）；炎症损伤可导致虹膜脱色素、萎缩、异色等改变。

炎症可引起三种结节：①Koeppe结节，是发生于瞳孔缘的灰白色半透明结节； ②Busacca结节，是发生于虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节；③虹膜肉芽肿，是发生于虹膜实质中的单个粉红色不透明的结节。

（6）瞳孔改变：虹膜发生360o的粘连，则称为瞳孔闭锁（seclusion of pupil）；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭（occlusion of pupil）。 （7）晶状体改变

（8）玻璃体及眼后段改变：在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患者的前玻璃体内一般无炎症细胞。

（二）前葡萄膜炎的并发症  1．并发性白内障 主要表现为晶状体后囊下混浊。此外，在前葡萄膜炎时，由于长期使用糖皮质激素滴眼剂，也可引起晶状体后囊下混浊。

 2．继发性青光眼 ①炎症细胞、纤维蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网；②虹膜周边前粘连或小梁网的炎症，使房水引流受阻；③瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水由后房进入前房。 3．低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作或慢性化，可导致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降，严重者可致眼球萎缩。

（三）急性前葡萄膜炎 【临床表现】通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，检查时可见睫状充血、尘状KP、明显的前房闪辉、大量的前房细胞，可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。

【诊断】 根据患者临床表现可做出诊断。

【鉴别诊断】 1．急性结膜炎  2．急性闭角型青光眼 3．与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别  如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田综合征等均可表现为前葡萄膜炎，但这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现。

PACG 急性虹睫炎 急性结膜炎 症状：虹视,眼痛,偏头 眼痛轻,伴偏头 不适,偶有 痛,恶心,呕吐 痛 刺痛 视力：突然↓↓↓ 逐渐↓ 一般正常 充血：混合/睫状 睫状/混合 结膜 角膜：雾状浊肿 透明 透明 KP ：无/少量色素性 有,灰白色 无 前房：明显变浅， 正常深浅,渗 正常深浅, Tyndall-/± 出, Tyndall+ Tyndall- 瞳孔：散大,竖椭圆型 缩小,后粘连 正常, 对光反应- 对光反应±/- 对光反应+ 眼压：↑↑↑ 正常,↗,↘ 正常

【治疗】治疗原则是立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。

1．睫状肌麻痹剂 是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即给药，其目的在于：①防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症；②解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。

 2．糖皮质激素滴眼剂   一般不宜或不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射，因为滴眼液点眼可在房水中达到足够的浓度，达到与结膜下注射相同的治疗效果。

 3．非甾体消炎药非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。 可给予吲哚美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗，每日3～8次。一般不需用口服治疗。

 4．糖皮质激素眼周和全身治疗 对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿的患者，可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。  5．病因治疗 由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗。 6．并发症治疗

三、中间葡萄膜炎  中间葡萄膜炎（intermediate uveitis）是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。

四、后葡萄膜炎 后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。

五、全葡萄膜炎 全葡萄膜炎（generalized uveitis or panuveitis）是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。当感染因素引起的全葡萄膜炎症主要局限于玻璃体或房水时，称为眼内炎（endophthalmitis）。国内常见的全葡萄膜炎主要为Vogt-小柳原田综合征、Behcet病性全葡萄膜炎等。

第二节  几种常见的特殊葡萄膜炎

一、Vogt-小柳原田综合征 Vogt-小柳原田综合征（Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome，VKH综合征）是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落。此病也被称为“特发性葡萄膜大脑炎”、“Vogt-小柳原田病”，是国内常见的葡萄膜炎类型之一。

 【病因】由自身免疫反应所致，还与HLA-DR4、HLA-DRw53抗原相关。

【临床表现】 此病有典型的临床进展过程：①前驱期（葡萄膜炎发病前约1～2周内），患者可有颈项强直、头痛、耳鸣、听力下降和头皮过敏等改变。②后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周内），典型表现为双侧弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视乳头炎、视网膜神经上皮脱离、视网膜脱离等；

③前葡萄膜受累期（发病后约2周～2个月），除后葡萄膜炎期的表现外，出现尘状KP、前房闪辉、前房细胞等非肉芽肿性前葡萄膜炎改变；④前葡萄膜炎反复发作期（约于发病2个月后），典型表现为复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常有眼底晚霞状改变、Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。

在疾病的不同时期，还可出现脱发、毛发变白、白癜风等眼外改变。 常见的并发症有并发性白内障、继发性青光眼或渗出性视网膜脱离。

【诊断】 根据典型的病史及特征性的临床表现诊断。FFA检查，早期出现多发性细小的荧光素渗漏点，以后扩大融合，对诊断有很大帮助。

【治疗】 对初发者主要给予泼尼松口服，一般开始剂量为1～1.2mg/（kg.d），于10～14d开始减量，维持剂量为15～20mg/d（成人剂量），治疗多需8个月以上。对于复发的患者，一般应给予其他免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤等，通常联合小剂量糖皮质激素治疗。

二、Behcet病  Behcet病（Behcet’sdisease）是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。此病主要发生于远东、中东和地中海沿岸的一些国家，也是国内葡萄膜炎中常见的类型之一。

【病因】  可能与细菌、疱疹病毒感染有关，主要通过诱发自身免疫应答导致IL-23/IL-17、IL-12/IFN-γ激活而引发疾病。

【临床表现】 1．眼部损害 表现为反复发作的全葡萄膜炎，典型的眼底改变为视网膜炎、视网膜血管炎，后期易出现视网膜血管闭塞（幻影血管）。 1．眼部损害 表现为反复发作的全葡萄膜炎，典型的眼底改变为视网膜炎、视网膜血管炎，后期易出现视网膜血管闭塞（幻影血管）。 2．口腔溃疡 为多发性，反复发作，疼痛明显，一般持续7～14d。

3．皮肤损害 呈多形性改变，主要表现为结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿等。针刺处出现结节或脓疱（皮肤过敏反应阳性）是此病的特征性改变。 4．生殖器溃疡 为疼痛性，愈合后可遗留瘢痕。

【诊断】 反复发作的葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主要体征称为完全型；出现3种主要体征或2种主要体征及其他一些病变则称为不完全型。

国际Behcet病研究组制定的诊断标准为：  1．复发性口腔溃疡(一年内至少复发3次)。  2．下面四项中出现两项即可确诊：①复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕；②眼部损害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎)；③皮肤损害(结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的痤疮样结节)；④皮肤过敏反应试验阳性。

 【治疗】  1．免疫抑制剂苯丁酸氮芥0.1mg/（kg.d）或环孢霉素A3～5mg/（kg.d），待病情稳定后逐渐减量，一般治疗时间在一年以上。

 2．糖皮质激素不宜长期大剂量使用，出现以下情况可考虑使用：     ①眼前段受累，特别是出现前房积脓者可给予糖皮质激素滴眼液点眼；     ②出现严重的视网膜炎或视网膜血管炎，在短期内即可造成视功能严重破坏，可大剂量短期使用；     ③与其他免疫抑制剂联合应用，使用剂量一般为20～30mg/d。

3．睫状肌麻痹剂　用于眼前段受累者。 4．其他 出现并发性白内障，应在炎症完全控制后考虑手术治疗。出现继发性青光眼，应给予相应的药物治疗，手术治疗应非常慎重。在炎症未完全控制时，手术易诱使葡萄膜炎复发。

 三、交感性眼炎 交感性眼炎（sympatheticophthalmia）是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则被称为交感眼。

【病因】 主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。

【临床表现】 可发生于外伤或手术后5d至56年内，但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，多为肉芽肿性炎症，表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。

【诊断】 眼球穿通伤或内眼手术史对此病诊断有重要价值 。

【治疗】 对眼前段受累者，可给予糖皮质激素和睫状肌麻痹剂点眼等治疗。对于表现为后葡萄膜炎或全葡萄膜炎者，则应选择糖皮质激素口服或其他免疫抑制剂治疗（参考VKH综合征的治疗）。

【预防】 眼球穿通伤后及时修复创口，避免葡萄膜嵌顿及预防感染，对此病可能有预防作用。有关摘除伤眼眼球是否具有预防作用，尚有争议。

四、Fuchs综合征 Fuchs综合征（Fuchssyndrome）是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，90%为单眼受累。此病也被称为Fuchs虹膜异色性睫状体炎或Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎等。

【临床表现】 可有视物模糊、眼前黑影，并发性白内障、继发青光眼时可有严重的视力下降。检查可见中等大小KP或星形KP，呈三角形分布、瞳孔区分布或角膜后弥漫分布，前房轻度闪辉和少量细胞，虹膜脱色素或萎缩，由于国人虹膜色素浓集，虹膜脱色素一般不会引起虹膜异色。

【治疗】 一般不需要糖皮质激素点眼，更无须全身治疗。

五、伪装综合征  伪装综合征（masqueradesyndrome）是一类能够引起葡萄膜炎表现而又非炎症性疾病的疾病，在临床上多见于视网膜母细胞瘤、眼内-中枢神经系统淋巴瘤、葡萄膜黑色素瘤、恶性肿瘤眼内转移、孔源性视网膜脱离等所致的临床症候群，可表现为前房积脓、虹膜结节、玻璃体混浊、视网膜或视网膜下肿块病灶等。