了解長期疼痛 國泰醫院 神經內科 黃柏豪 醫師

根據醫學統計，下列慢性疼痛疾病的盛行 率有明顯女多於男的情形： -偏頭痛、骨質疏鬆症、間質性膀胱炎、機能 性腰痛、五十肩、尾骨痛、類風濕性關節 炎、退化性膝關節炎，以及常被大家忽視 的[纖維肌痛症]

何謂疼痛？您可曾了解？ 我們每一個人都感受過疼痛。疼痛是一種很複雜而又很主觀的個人不悅感覺。疼痛的發生可影響到我們的肉體，感覺及情緒。 佈滿於我們全身的感覺神經末梢，當受到傷害的刺激時，即發出疼痛的訊號， 並通過神經系統傳遞到中樞神經及大腦，從而喚起我們對受創傷的警覺。以後若有沒那麼痛的疼痛，反而還是會痛 很多痛楚是可以減輕的。事實上，若不控制疼痛，讓疼痛持續不止，忍受疼痛的心理壓力及不安會使您的身體狀況更為惡化。 2000 Chinese Community Health Resource Center 3

疼痛的類別及原因 普通的疼痛包括頭痛、腰痛、關節痛、肌肉痛、骨痛或神經痛等。某些疾病如帶狀泡疹（俗稱生蛇），關節炎，糖尿病以及癌症等都會給身體帶來痛楚。 2000 Chinese Community Health Resource Center 4

傷害性疼痛 神經病變疼痛 由中樞或周邊神經受傷或 功能異常所引起 軀體型的疼痛 例如由外傷或發炎 所引起的關節組織 損傷、肌肉骨受傷 以及手術後的疼痛 (悶悶的、酸酸的， 屬於比較鈍的感覺) 臟器型疼痛 由內部器官而來的 神經病變疼痛 由中樞或周邊神經受傷或 功能異常所引起 例如糖尿病神經病變、 三叉神經痛、疱疹後疼 痛、中風或截肢後的疼 痛症候群。(尖銳、比較 刺，刀子割、火燒)

慢性疼痛是指疼痛超過預期的復原時間， 即組織傷害癒合後仍持續感受到疼痛達六 個月以上。 慢性疼痛又可分為 1.癌症慢性疼痛 2.非癌症慢性疼痛如頭痛、下背痛、關節炎 等 3.神經性疼痛：周邊或中樞神經系統受到損 傷，如糖尿病神經病變等。

常見的慢性神經病變性疼痛 帶狀疱疹後神經痛 三叉神經痛(像牙痛) 糖尿病周邊神經病變(感覺異常) 腕隧道症候群(鍵盤手症) 7

頭痛一定是腦瘤嗎??(不一定，偏頭痛 也是痛) 是迷思嗎????????

後腦勺及肩頸酸痛，是快中風的前兆嗎? 半邊身體酸痛是中風嗎? 是迷思嗎????????

慢性痛可持續數月或數年，而且很 難治愈，若不加以控制，可導致殘 障以及引起抑鬱惱怒，灰心、沮喪 及失眠等情緒反應。 慢性疼痛常合併

慢性疼痛會嚴重干擾病人的睡眠品質，經常花較 久的時間才能入睡，半夜又被疼痛打斷，睡眠的 深度不足，品質很差。 由於長期不佳的睡眠品質，帶給病人更大的疲勞 感，又造成身體活動減少，導致憂鬱、煩悶、專 注力差，進而會更加重生理不適感 慢性疼痛 失眠問題

處理失眠的考量 找出生理/身體上的不適 處理 認知行為療法 另類療法 -褪黑激素 -中藥 助眠劑的使用 -抗組織胺藥物 -酒精 抗憂鬱劑使用 處理失眠的考量 找出生理/身體上的不適 認知行為療法 另類療法 -褪黑激素 -中藥 助眠劑的使用 Epidemiological surveys have shown that the most common treatments used by people with chronic insomnia are: Over-the-counter (OTC) antihistamines, self-medication with alcohol, and prescription medications Behavioral and cognitive-behavioral therapies (CBTs) Have demonstrated efficacy in randomized clinical trials (RCTs) Few clinicians are experts in the use of CBT for the treatment of chronic insomnia, so these techniques are not in widespread use Stimulus Control Therapy/Sleep Restriction Therapy/Relaxation-based Interventions/Cognitive Therapy/Sleep Hygiene Education Benzodiazepine Receptor Agonists Benzodiazepines (eg, estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, and triazolam) More recently introduced agents that act as benzodiazepine receptors but have a nonbenzodiazepine structure (eg, zaleplon, zolpidem, and eszopiclone) Results from clinical trials indicate that these agents are efficacious in the short-term management of insomnia Antidepressants* The antidepressant trazodone is now the most commonly prescribed medication for the treatment of insomnia in the United States In short-term use, trazodone is sedating and improves several sleep parameters These initial effects may not last beyond 2 weeks Antipsychotics* Olanzapine and quetiapine are used as other options for treatment in insomnia Alternative and Complementary Therapies Melatonin is a natural hormone produced by the pineal gland that plays a role in the control of circadian rhythms Herbal Therapies Valerian is derived from the root of plants of the species valeriana and is thought to promote sleep *Not FDA approved for treatment of insomnia Reference National Institutes of Health State of the Science Conference statement. Manifestations and management of chronic insomnia in adults, June 13-15, 2005. Sleep. 2005;28:1049-1057. 處理 -抗組織胺藥物 -酒精 抗憂鬱劑使用 新一代非典型抗精神類藥物 *Not FDA approved for treatment of insomnia NIH Statement. Sleep. 2005;28:1049-1057.

安眠藥的使用 改變睡眠週期，有時增加作夢或減少作夢期 可能在1-3星期出現耐受期 可能會有對藥物依賴性，出現藥物戒斷症候群 一旦任意停藥會突然睡不著 有時隔天會仍覺得想睡 過量服用可能對專注力或注意力有影響 不可同時喝酒又吃安眠藥，小心呼吸抑制現象 安眠藥的使用

疼痛的處置 非藥物治療 1.傳統醫學針灸,經穴指壓,氣功 2.皮膚刺激:按摩,冷熱運用,TENS 3.物理治療:姿勢擺位,主動及被動運動 4.其他:分散注意力,想像治療,音樂治療,鬆弛療法…患者 腦部釋放出抗痛物質血清素及腦內啡，減少疼痛，提 供恬靜的睡眠，達成改善生活品質的目標 疼痛的處置

疼痛的處置 藥物治療 -傳統消炎止痛藥 -肌肉鬆弛劑 -神經"低劑量抗憂鬱劑"與"抗癲癇藥". -弱嗎啡類麻醉止痛劑 -局部施打止痛/類固醇/麻醉類藥物 疼痛的處置

神經病變痛的藥物治療 對於疼痛性周邊神經病變的治療,經過大規模的研究,在過去十年內有很大的進步,最主 要是利用兩類藥物:"抗憂鬱劑"與"抗癲癇藥". 患者常有疑慮;我有憂鬱症或癲癇症嗎? 實際上這些疼痛性神經病變的患者並沒有憂鬱症或癲癇;治療的原理是因為這些藥物同 時抑制了神經系統內受傷神經的敏感性,使受傷神經不會在沒有外界剌激的情形下隨時放出異常的訊息,則大腦就不會無緣無故知覺到"痛"了. 16

纖維肌痛症候群-1 纖維肌痛症是指中樞神經的疼痛處理功能異常，導致肌 肉與韌帶、肌腱等軟組織的慢性疼痛。 主要症狀有全身肌肉疼痛、酸痛、甚至一碰就痛，容易 疲勞，睡眠障礙等。罹患本症病患當中有80%會有長期 的全身到處痠痛、抽痛、僵硬 及慢性疲勞的症狀。 纖維肌痛在一般人口的盛行率約2-4%。纖維肌痛的患 者女性居多 原因目前仍未知，為何會造成這種慢性疼痛其機轉仍不 清楚 1990 年美國風濕病學會的定義，疼痛範圍需同時涵蓋身體兩側與腰部上下區域且持續三個月以上。慢性廣泛疼痛若合併身體18 個特定部位中超過11 處的壓痛點，就可診斷為纖維肌痛。 包括Tramadol、抗憂鬱藥（amitriptyline、fluoxetine、duloxetine、milnacipran、meclobemide、pirlindole）、tropisetron、pramipexole、pregabalin等。在非藥物治療方面，熱浴療法（heated pool therapy）為B級，其他如運動課程、物理治療、精神支持、放鬆療法等，證據強度則較低。疼痛點局部注射可能會造成依賴性產生，一般不建議使用於此類患者。 Med Clin N Am 94 (2010) 275–289

纖維肌痛的症狀 纖維肌痛的症狀病患可能會出現下列的症狀 :

抽血多數正常，故無法靠驗血得出此症

纖維肌痛對病患工作和生活的影響 在職的纖維肌痛病患中，高達71%的比例 在過去一年因纖維肌痛症狀而請假10天以 上 高達29%的病患因為纖維肌痛症狀而無法 正常工作 有研究指出，21-74%的纖維肌痛病患其 行動能力、整理情緒以及照顧家庭的能力 等方面均受到嚴重影響

纖維肌痛的原因 纖維肌痛症也可以分作「原發性」或「續發 性」。 原發性纖維肌痛症可能是由以前所發生過的 外傷、感染、發炎或是壓力所引發。 續發性纖維肌痛症則是由一些其他的原發性 的疾病所造成的，譬如：甲狀腺機能低下、 紅斑性狼瘡等。 醫師在評估期間，需要確認患者是不是有其 他潛在的疾病，將誤診的可能減到最少，才 能給與最適切的專業建議與治療。

纖維肌痛的生活照顧 纖維肌痛症不像感冒，不是吃藥幾天就可以恢復 健康，需要比較長時間的疾病管理與治療 它的症狀種類多樣，在照顧上也需要從不同角度 切入，健康的生活習慣對於改善纖維肌痛症是很 重要的。

睡眠 大多數的纖維肌痛症患者都有睡眠問題。除了 使用助眠藥物之外，您可以先試著改善睡眠環 境及睡眠習慣。 以下幾個小叮嚀請您多留意： 挑選適合您的寢具 不要太晚吃晚餐 睡前 4 小時不要進行劇烈運動 躺到床上後應放鬆心情、準備休息，不要再進 行生活雜事 保持規律的日間生活習慣

若是躺半小時仍無法入睡，或是半夜醒來無法再 入眠，建議您不要躺在床上翻來翻去，請起身離 開房間做一點其他的事。除此之外，規律的日間 生活習慣，也會有助於改善夜間休息狀況。

運動 規律的運動習慣可以改善肌肉強度、關節靈活度，並 增進體力與活動力。纖維肌痛症患者可以利用慢走、 慢跑、騎腳踏車、韻律操、瑜珈等有氧運動，幫助減 緩疼痛、改善情緒。 您可以選擇一個自己喜歡的運動，養成固定運動的習 慣。理想的運動習慣是每周 3~4 次，每次約 20~30 分鐘，但在一開始時不要太急，以免因為一下子太過 劇烈的運動引起不適造成反效果，隨著身體慢慢適應 之後再加大運動量及時間。 運動前記得先以 10~15 分鐘的伸展操暖身，運動後 也應該以 10~15 分鐘的伸展操緩和。以運動達成症 狀改善的效果，需要數個月的較長時間，但運動所帶 來的健康效率是全面性的，絕對值得您耐心執行。

瑜珈 太極拳 : 也有研究顯示太極拳有助於纖維 肌痛疼痛的緩解。

飲食 患有纖維肌痛症的人常常也會有食物過敏 的情況。由於每個人對食物的反應不盡相 同，建議您可以在症狀出現改善或惡化時， 稍加回想在症狀變化前後的生活事件，並 加以記錄，整理出自己需要避免食物及事 物，以免造成症狀加重。

可能加重疼痛或不適症狀的食物：

放鬆技巧 腹式呼吸 – 藉由深呼吸的動作增加身體的帶 氧量，進而減低壓力及疼痛。首先，慢慢地由 鼻子將空氣到肚子，吸氣時肚子應該會慢慢鼓 起，吸到不能再吸之後停止 3 秒鐘，再慢慢 由嘴巴吐氣，吐氣時肚子會漸漸消掉。重覆以 上步驟。 漸近式肌肉放鬆法 – 以身體不同區塊的肌肉， 分別進行縮收與放鬆的動作，以降低肌肉的緊 張度。例如：繃緊您肩膀的肌肉，數到 8 後 再放鬆，之後換背部、腹部、大腿、小腿等處 的肌肉，輪流完成身體各部位後就會感覺到全 身放鬆。

每個人的喜好不同，所應用的放鬆技巧也 會有很大的不同。聽音樂、運動、打坐、 冥想、太極拳、按摩、芳香療法，甚至是 烹飪、園藝、插花、畫畫等，都可能幫助 患者減輕壓力達到放鬆心情的效果。

試着找出可以讓自己享樂其中的活動，並且學習 時間的安排，將自己喜歡做、可以改善心情的事 放進生活中，將事情的重要、先後次序列出，對 於重要性較低的事與以排除或請人幫忙，並懂得 適時拒絕，不要過度要求自己而將生活安排的太 過緊湊。讓自己能重新以愉悅的心情享受生活。

幾件重要的事 不要輕忽慢性疼痛 保養您的身體 及早求醫 保持適當的運動 接受適當的醫療 特別叮嚀：切莫胡亂投醫且服用偏方治療，認識自 己的疼痛問題且請教專家的診治才能使您免除疼痛 的困擾 對抗慢性疼痛除了良藥良醫，還必須有良好的醫病 溝通，共同來訂立療程與治療目標；而病患的積極 參與及配合度，更是治療成功的最重要關鍵！ 33

感謝您的聆聽 胸鎖乳突肌─頭往右邊轉時，左側可摸到的肌肉就是胸鎖乳突肌，有時胸鎖乳突肌痛也會導致頭痛，不良姿勢導致胸鎖乳突肌痛，例如躺在床上看書、睡眠姿勢不良 躡肌─牙根不自覺咬緊，咬久躡肌會痛

1.下列何者不是慢性疼痛的範圍 1)三叉神經痛 2)糖尿病周邊神經病變(感覺異常) 3)纖維肌痛症候群 4)開刀後的傷口發炎痛

2、關於失眠處置，何者較不好? 1)改善睡眠環境，在安靜及較暗環境下入眠，避免 睡前劇烈運動 2)儘量減少刺激交感神經藥物或飲食，如咖啡 3)若已長期服用安眠藥習慣，若要減藥，最好與處 方醫師討論，以免產生戒斷症狀 4)因為睡不著會加重慢性疼痛，所以可自行增加安 眠藥劑量，以免加重身體不適

3、關於慢性疼痛，何者為非 1)因為疼痛綿延日久，常合併失眠及情緒問題 2)像偏頭痛及纖維肌痛症，都有明顯男性多於女性 的情形 3)在藥物選擇上可有低劑量抗憂鬱劑與抗癲癇藥使 用. 4)若同時搭配運動及復健治療，效果會較好