牙 周 治 疗 南京医科大学口腔医学院 徐艳

牙周病的预后和治疗计划 牙周基础治疗（实验课讲授） 牙周病的药物治疗 牙周病的手术治疗

第十一章、牙周病的预后和治疗计划

第一节、牙周病的预后 判断预后需考虑的因素： 病人的病史、年龄、疾病类型、病情进展速度、牙周破坏程度、菌斑牙石的量和其他局部解剖因素、全身或环境因素、患者意愿及能否积极配合治疗等

预后的分类： 预后极佳(excellent) 无骨吸收，局部因素可消除，使牙龈恢复健康状态，患者配合良好，无全身和环境因素。 预后良好(good／fair) 骨吸收不太严重，可能有I度根分叉病变和轻微松动，病因可消除并能较好地维护，患者配合较好，无全身／环境因素或虽有但程度轻而能被控制。 预后较差(poor／questionable) 中、重度骨吸收，Ⅱ-Ⅲ度根分叉病变，牙松动，病变处难以达到和清除，或患者不合作，有全身／环境因素。 预后极差(hopeless) 重度骨吸收，病变处无法维护，全身／环境因素明显或未控制，属拔牙指征。

一、牙龈病的预后 预后通常良好 取决于引起炎症的原因能否去除

二、牙周炎的预后 （一）对牙列整体预后的判断 1．牙周炎的类型 2．牙周支持组织破坏的程度 3．局部因素的消除情况 4．牙松动情况 5．余留牙的数量及分布 6．患者的依从性 7．环境和行为因素 8．全身状况

（二）个别患牙的预后 1．探诊深度和附着水平 2．牙槽骨的吸收程度和类型 3．牙的松动度 4．牙的解剖形态

第二节、牙周病的治疗计划 （一）目的 去除病因，消除症状 恢复牙周组织的生理形态 恢复牙周组织的功能 维持疗效，防止复发

（二）治疗程序-四阶段 第一阶段：基础治疗（initial therapy） 第二阶段：牙周手术治疗（periodontal surgical phase） 第三阶段：修复治疗阶段（restorative phase） 第四阶段：牙周支持治疗（supportive periodontal therapy）

第一阶段：基础治疗（initial therapy） 目的：去除所有局部刺激致病因素,控制牙龈炎症。 内容: 1、急性症状的应急处理 2、口腔卫生指导(oral hygiene instruction, oral health instruction, OHI） 3、拔除无保留价值和预后不佳的患牙 4、龈上洁治、龈下刮治和根面平整术（scaling and root planing, SRP) 5、消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素 6 、炎症控制后进行必要的调颌 7、辅助药物治疗，全身及环境因素的纠正

第二阶段：牙周手术治疗（periodontal surgical phase） 第一阶段完成4周左右后作复查 目的：取得清除病原刺激物的直视途径，纠正软硬组织外形 内容: 1、袋内壁刮治术（gingival curettage) 2、牙龈切除术(gingivectomy) 3、翻瓣刮治术(flap operation) 4、骨手术(osseous surgery) 5、膜龈手术(mucogingival surgery) 6、引导性组织再生术(guided tissue regeneration,GTR) 7、牙种植术(implant)

第三阶段：修复治疗阶段（restorative phase） 手术治疗完成后2～3个月后进行 内容： 1、义齿修复 2、牙周固定夹板 3、正畸治疗

第四阶段：牙周支持治疗 （supportive periodontal therapy） 又称疗效维护期（maintenance)，牙周支持治疗期（supportive periodontal therapy，SPT)，必不可少 目的：通过口腔卫生指导，患者口腔卫生的保持，定期复查复治，防止牙周炎复发 内容： 1、每3～6个月临床复查：PlI、GI、PD、AL、TM、risk factor 2、每年1次X光片复查 3、根据复查情况相应处理。

注意事项 1、牙周治疗必须制定完整计划，并向患者说明，中途不要改变计划 2、加强患者自我菌斑控制能力 3、把龈上洁治、龈下刮治和根面平整术放在治疗的首位和核心 4、重视复查复治

牙周基础治疗

洁治术supragingival scaling （实验课） 菌斑控制（自学） 菌斑显示 菌斑控制方法 洁治术supragingival scaling （实验课） 龈下刮治术subgingival scaling 根面平整术root planing （实验课） 合治疗occlusal therapy（自学） 松牙固定术（自学）

牙周病的药物治疗

细菌和菌斑 宿主 机体防御机制 ① ③ ② 病理变化 Bahn,A(1970) 牙周病

药物治疗的三个环节 1、作用于病因：抗菌治疗 2、作用于病变过程：阻断治疗 3、作用于防御机制：扶正治疗

药物治疗的原则 （1）根据不同的感染类型选择治疗方案 （2）局部用药和全身用药相结合 （3）根据微生物分析决定单一用药或联合用药 （4）尽量采用大剂量、短疗程全身用药，减少药物的毒副作用和细菌耐药性发生 （5）根据抗菌药物的的作用方式合理用药 （6）重视并正确处理牙周微生物的耐药性 （7）尽量采用局部缓释、控释的药物和剂型

牙周炎的全身药物治疗 常用的抗菌药物 （1）咪唑类 专性厌氧菌首选药物(1962) 甲硝唑（Metronidazole）0.2tid/qid，7～10天 替硝唑（Tinidazole）0.5bid，3天。首日顿服2g （2）大环内酯类：广谱抑菌剂。GCF和牙槽骨中浓度较高，维持时间长。 螺旋霉素（spiromycin) 0.2 qid 7天 麦迪霉素（medimycin) 0.2 qid 7天 罗红霉素（roxithromycin) 0.15 bid 3天

（3）四环素类：广谱抑菌剂，对骨的亲和力高，GCF中浓度高，有抑制胶原酶活性的作用。小剂量长疗程。 四环素 （Tetracycline） 0.25 qid，2～4周 多西环素（Doxycycline) 20mg qd，3个月 米诺环素（Minocycline) 40mg qd，2周

（4）半合成青霉素类 对G+和部分G-菌有杀菌作用。对JP疗效理想。常与甲硝唑联合使用。 阿莫西林（Amoxicillin） 0.5 tid，7天

非甾体抗炎药(1973):

（1）风平（flurbiprofen,Flu) 0.2 tid，7天 （2）布洛芬（ibuprofen, Ibu) 0.1～0.3 tid，7天 （3）芬必得（fenbid) 0.1～0.3 tid，7天 （4）消炎痛（indomethacin, Ind) 25mg tid， 7天 （5）阿司匹林（aspirin, Asp) 0.5 qd

牙周病袋的局部药物治疗(自学) 含漱药物 涂布药物 冲洗用药物 缓释及控释抗菌药物

牙周病的手术治疗

牙周手术的发展简史 代表人物 特征 20年代 Neumann,Widman 软组织切除 60－70年代 Ramfjord 软组织重建 Kronfeld,Friedman, Ochsenbein 硬组织重建 80年代 McHugh,Nyman 诱导组织再生 90年代 Langer 牙周成形外科

牙周手术治疗的基本原则 手术目的 1.清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视下彻底地清除根面的菌斑、牙石和病变组织。 2.使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。 3.矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于患者自身控制菌斑，维护口腔卫生。 4.促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系。 5.恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复，如覆盖裸露的根面改变系带附着的位置、延长临床牙冠、种植牙等。

手术时机 牙周基础治疗后至少1—3个月时复查后作出判断和手术方法的选择。

手术适应证 复查时 1.牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓。 2.基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。 手术适应证 复查时 1.牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓。 2.基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。 3．牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，须手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行引导性组织再生术。 4．后牙的根分叉病变达Ⅱ度或Ⅲ度者

5．最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗。 6．存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者。 7．龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复，或修复体破坏了生物学宽度，或前牙临床牙冠 短，笑时露龈过多，需手术延长临床牙冠，以利治疗、修复、或改善美观者，应根据患牙的具体情况选择恰当的手术方法。

手术禁忌证 1．局部炎症和病因未消除。 2．患者不能配合，菌斑控制不良。 3．患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能经受外科手术者，吸烟量多者术后愈合及疗效均差。

袋内壁刮治术 gingival curettage 一、概述 二、适应证： 1、中等深度牙周袋，特别是单根牙的简单袋 2、局限性骨下袋

三、非适应证 1、深牙周袋和骨下袋 2、纤维增生性牙周袋袋壁 3、根分叉病变

四、手术基本步骤 1、消毒麻醉 2、将匙形器伸入袋底，刃抵向袋壁45°，用一手指抵住袋壁，然后向冠方向刮动，刮净袋壁肉芽组织和上皮。 3、根面平整 4、冲洗，创面较大者可缝合。牙周塞治。

切除性新附着术 (excisional new attachment procedure, ENAP) 一、概述：切除性新附着术是Yukua1976年首先提出。实际上它一种特殊的袋内壁刮治术。 二、适应证： 1、中等深度的牙周袋 2、骨上袋 3、病变部位不影响外观的

三、禁忌证 1、袋底超过膜龈交界 2、牙龈组织水肿明显 3、附着龈过窄 4、需要作骨修整的 5、牙龈增生 6、牙齿拥挤 7、根分叉病变 8、3mm以内的牙周袋

四、手术步骤 1、局部麻醉 2、用11号或15号刀片作内斜切口，切口从龈缘达袋底。切口尽可能达到到颊舌侧和邻面区。将龈乳头中间部分去除。 3、用镰形器或匙形器先刮净所有软组织壁上的炎症组织。然后再平整根面，去除根面牙石和病变牙骨质 。 4、用生理盐水将刮下的牙石等组织碎屑冲洗干净。 5、严密缝合，尽量使组织复位，与牙颈部贴合 。 6、牙周塞治。

牙龈切除术 gingivectomy 一、概述 二、适应证 1、中等深度的骨上袋，主要是后牙区，特别是腭侧病变 2、牙龈增生肥大 3、下颌磨牙根分叉损害 4、其它：龈下龋，冠周袋

三、非适应证： 1、骨下袋，需作骨手术的病变 2、深牙周袋，或袋底超过膜龈联合的病变 3、局部炎症水肿未消除的 4、其它手术禁忌证

四、手术步骤 1、 术前准备：主要在于消除局部炎症，清除局部刺激因素，然后作局部麻醉， 1、 术前准备：主要在于消除局部炎症，清除局部刺激因素，然后作局部麻醉， 2、 复查术区，探查牙周袋深度和袋底位置以及牙槽骨形态。 3、标记牙周袋袋底 4、切龈 切除牙龈可用专用牙龈切除刀，也可用普通手术刀。 5、去除已切除的牙龈 6、清创：用镰形器或肉芽组织刮匙刮除感染肉芽组织。

7、根面平整： 将肉芽组织刮净后用匙形器刮除残留牙石和病变牙骨质。 8、 清理创面，仔细检查每个牙面，清除残留牙石和肉芽组织。修整牙龈形态。 9、 冲洗。压迫止血。 10、  牙周塞治。

翻瓣术 flap operation 一、概述

二、适应证 1、深牙周袋，或袋底超过膜龈联合 2、复杂袋 3、骨下袋，需作骨修整的 4、根分叉病变或牙周牙髓联合病变

三、非适应证 1、牙周炎症未控制，局部牙龈出血、溢脓者。 2、 浅牙周袋或无保留价值的患牙 3、其它手术禁忌证

四、手术步骤 1、 消毒，麻醉。 2、复查手术区 3、在离龈缘0.5～2mm处作内斜切口，手术刀的与牙齿长轴平行或呈10-15°角。 4、选择性在水平切口的一侧或二侧作垂直切口。切口深达骨面。 5、从骨膜下作钝性分离，翻开粘骨膜瓣。暴露牙槽骨的骨面。 6、围绕牙颈部，在牙龈沟内作沟内切口，即第二切口。从沟底切至牙槽嵴顶。

7、牵开颊侧瓣或舌侧瓣。平牙槽嵴顶作牙间切口切除牙龈袖口组织。 8、用镰形器或匙形器刮下袖口组织。 9、用肉芽组织刮匙或匙形器刮除肉芽组织。并用匙形器刮除根面残留牙石和病变牙骨质。 10、  选择性修整牙槽骨。 11、 冲洗、止血：用温生理盐水冲洗术区，将刮下的组织碎屑、牙石等清除干净。再将瓣复位。 12、缝合：间断缝合或悬吊缝合。 13、牙周塞治。

牙周骨外科 periodontal osseous surgery 一、牙周病骨形态异常的基本形式 （一）   水平型骨吸收 （二）   垂直型骨吸收或角形骨吸收 。 （三）   凹坑状骨缺损 （四）   球状外生骨 （五）   不规则形骨边缘 （六）   反波浪形骨缘

根据缺损区骨壁的数目将垂直型骨吸收又分为 1、三壁骨缺损 2、二壁骨缺损 3、一壁骨缺损 4、四壁骨缺损

1、三壁骨缺损：即垂直型骨吸收的缺损区围绕着根面形成。袋的一个壁是牙根面，其它三个壁是骨质，即邻、颊、舌侧皆有骨壁。

2、二壁骨缺损：骨缺损破坏区仅剩两个骨壁。最多见于邻面骨间隔破坏而仅剩颊舌两个骨壁，或仅剩颊邻壁或舌邻壁。

3、一壁骨缺损：骨破坏区破坏严重，仅剩一侧骨壁。最多见于牙槽间隔区。也可为仅剩颊、舌侧一个骨壁。

4、四壁骨缺损：牙根四周均为垂直性骨吸收所致的骨下袋。故有颊、舌、近中、远中四面骨壁。相当于每个牙面均为一壁袋

二、手术类型 （一）骨成形术(osteoplasty)：在不降低支持骨高度的情况下，修整骨外形，建立正常的生理外形。 (二）骨切除术（osteoectmy):切除部分病变改形的支持骨组织，然后重新成形。 （三）植骨术（bone grafting):用骨或骨代用品修复牙槽骨的缺损

（一）骨成形术

骨成形术

(二）骨切除术（osteoectmy)

（三）植骨术（bone grafting)

三、牙周骨外科手术的基本原则 1、任何骨外科手术必须作全厚粘骨膜瓣翻瓣手术。骨手术不适合采用半厚粘骨膜瓣。 2、翻瓣切口应与牙槽嵴病变外形相一致。 3、牙龈水平切口必须切到正常牙龈区。 4、内斜切口切除组织尽量减少，以保证有足够的组织关闭切口。 5、优先采用骨成形术，尽量不做骨切除术。 6、骨切除性术应尽量不降低支持骨高度。 7、应避免使用高速骨钻修整牙槽骨，特殊需要使用时要持续喷水局部降温。 8、骨修整的形态应与术后牙龈可能恢复的形态相一致。而不以牙槽骨本身的正常形态为标准。

四、骨下袋手术的选择原则 （一）一壁骨下袋 1、骨切除术 2、骨成形术

（二）二壁骨下袋（凹坑状骨吸收） 骨成形术 （三）三壁骨下袋 1、骨修整术 2、植骨术 （四）四壁骨下袋 拔牙治疗

五、常用的植骨材料 1、自体骨： 拔牙创口 骨隆突 优点：成活率最高 缺点：取用量受限 增加手术区 2、异体骨： 松质骨 脱矿冻干骨 骨髓 优点：取用量大 缺点：安全性

3、异种骨: Bi-osTM 4、人工合成材料 羟基磷灰石 石膏 生物玻璃陶瓷（perioglassTM) 优点：来源丰富 缺点：异物反应

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