江苏省中西医结合医院 骨伤科副主任医师：陈方庆 骨质疏松与骨折 江苏省中西医结合医院 骨伤科副主任医师：陈方庆

关注骨质疏松症 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 防治 骨质疏松症 预防骨折 治疗高血脂 预防心肌梗塞 治疗高血压 预防中风

骨质疏松症的流行病学 全球约有2亿女性患有骨质疏松症 - 60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症 - 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症 约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折 约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折 全球有4亿多患者，我国有9千多万患者，它已经与心血管疾病、脑血管意外以及恶性肿瘤并列成为危害人类健康及社会、家庭最主要的疾病。 在美国和欧洲，超过30%的50岁以上的妇女患有骨质疏松症。 日本的研究调查显示：日本估计的骨质疏松患者约一千五百万。 （2012年研究数据） 3

什么是骨质疏松症？

什么是骨质疏松（osteoporosis, OP）？ 骨量减少 是一种全身代谢性骨病 骨组织微结构退化破坏 骨折危险 NIH（国际骨松基金会）对于骨质疏松症的定义：骨质疏松是以骨量下降和骨组织结构损坏为特点的疾病，导致骨脆性增高以增加髋部、椎体和腕部骨折的风险.” 骨骼脆性增加

发病机理 正常的骨重建过程 骨质疏松发生的关键机制是骨转化过程的失衡。骨骼是处于不断的骨吸收和骨形成的过程中的，破骨细胞吸收骨质，形成小凹，随后成骨细胞活化，形成骨基质，填补这个凹陷。正常情况下，这种吸收作用和形成作用保持平衡，所以骨量保持平衡。 如果破骨细胞过度活化，形成的小凹较深较大，成骨细胞来不及填平凹陷，就会出现骨量的逐渐减少。 治疗骨质疏松就要从根本上纠正这种骨转化失衡。

骨质疏松发病机理

概述 骨质疏松分类 原发性骨质疏松 继发性骨质疏松,继发于其他疾患、药物、失重、制动、废用 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松症（如孕妇） 继发性骨质疏松,继发于其他疾患、药物、失重、制动、废用 占90％ 占10％

骨质疏松症主要的危险因素

骨质疏松症有哪些临床表现？

骨质疏松症临床表现 疼痛: 腰背疼痛或周身疼痛 脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背 脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位，其他部位也可发生 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

1.早期多数无明显的症状 沉默的杀手 隐蔽性 潜伏性 难治性

2.骨痛 腰背部疼痛，胯骨或者肋骨骨痛，周身疼痛 夜间痛 与体位关系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某种体位的静息痛

骨质疏松症患者发生骨痛的情况 早期无痛，41.6% 骨痛 58.4%

3.脊柱变形：身高缩短（＞3cm），驼背

4.骨折（脆性骨折） 椎体骨折 男性：5% 女性：16% 腕部骨折 男性：2.5% 髋部骨折 男性：6% 女性：17.5%

骨质疏松的诊断：骨密度，骨转换，骨折率 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折 和/或骨密度低下

骨密度测量方法 定量超声法（QUS） 不能直接测量骨矿的含量 不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测 准确性低,误差大

骨密度测量方法 双能X线骨密度测量（DXA） 辐射剂量小 精确度高、误差小 骨质疏松诊断的金标准 能够用于早期诊断和治疗监测

骨质疏松诊断标准 中国人的BMD诊断分类： 正常：BMD≥骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。 正常：BMD≥骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=（-1SD～-2.0SD) 骨质疏松：BMD<骨峰值-2.0SD 严重骨质疏松：BMD<骨峰值-2.0SD同时,伴有一处或多处脆性骨折 T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。 对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。

骨质疏松症的诊断是根据测量部 位（腰椎、股骨颈、全髋）骨密度最低部位而确立！

实验室检查：骨转换指标 骨形成标志物（PINP） 骨吸收的标记物（β-CTX） CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。 与骨转化有关的激素：甲状旁腺激素(PTH)、25-羟基维生素D

骨标记物测定的意义 一、监测疗效： 1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然） 2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者 二、可作为提高患者依从性的重要措施之一

脆性骨折——骨质疏松的最终结局和严重后果 骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折 常见骨折部位： 脊椎、髋部、前臂远端 世界范围内，女性每3人中，男性每5人中有1人会在50岁后发生骨质疏松性骨折 IOF：Osteoporosis in the European Union in 2008:Ten years of progress and ongoing challenges Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S–11S

骨质疏松性骨折的机制1 年龄 峰值骨量不足 骨密度 降低 骨骼脆性增高 性腺机能减退和绝经 骨质量受损 骨丢失增加 骨折 临床风险因子 Slide 30 骨质量受损 骨丢失增加 骨折 临床风险因子 跌倒倾向 跌倒 过度的骨负载 The mechanisms of osteoporotic fractures involve sequential interactions among multiple factors associated with increased bone loss and age-related declines in physical functioning among older individuals. Factors of hormonal status, clinical risk factors, and rates of bone turnover influence bone loss after menopause and, taken together with an individual’s peak bone mass acquired earlier in life and risk of falling, define that individual’s risk of experiencing an osteoporotic fracture. Ultimately, these fractures can occur when weakened bone becomes overloaded by forces from a fall or other activities of daily living.1 高骨转换 跌倒 力学 特殊活动 1. National Osteoporosis Foundation. www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010. OSTE-1065521-0000 1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010

骨质疏松性骨折流行病学

椎体骨折——最常见的脆性骨折 中国大陆椎体骨折患病人数：2006年： 2600万 （新发椎体骨折180万） 2020年预计将达到3670万； 北京地区基于影像学的流行病学调查显示椎体骨折患病率： 50岁以上妇女为15% 80岁以上妇女为37% Xu L et.al Vertebral Fractures in Beijing,China: The Beijin Osteoporosis Project. J Bone Miner Res,2000,15:2019-2025 IOF，The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009

中国的脆性骨折发病率将快速增长 预计到2050年，全球 50%的髋部骨折将出现 在亚洲，且大部分来自 于中国。 2002-2006年，年龄调 整的髋部骨折发生率在 50岁以上女性中上升了 58%，而在50岁以上男 性中上升了49%。

骨质疏松性骨折历程

25％恢复到伤前生活质量 55％残留不同程度的功能障碍 外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平 死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等 外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平 25％恢复到伤前生活质量 55％残留不同程度的功能障碍

骨质疏松性骨折后再次骨折风险高 既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加75倍 ROSS等人研究骨折史和骨量对继发骨折的作用，结果显示：既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍， 既往有2次以上骨折而且合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加达75倍，可见骨质疏松患者骨折后再发骨折的风险高。 Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23. 40

骨质疏松骨折存在恶性循环 徐莘香 等发表在2005年中华创伤骨科杂志 上的《骨质疏松并发骨折的治疗新概念 》 文献中指出，骨质疏松骨折存在恶性循环：骨折后由于制动导致急性骨丢失，在原发性骨质疏松的基础上，骨丢失愈发严重，最终导致再骨折的发生，形成恶性循环，影响愈合。 徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101. 41

经皮椎体成形术

术后早期病人恢复图片：

骨质疏松性骨折治疗原则 单纯做手术是远远不够的！ 同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折！！!

缓解骨痛 改善功能 提高骨量 预防骨折 抗骨质疏松治疗

骨质疏松的防治策略 基础措施 药物干预 康复治疗 钙, 维生素 D的充足补充 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除烟酒不良嗜好，注意药物使用等) 预防跌倒 避免骨折后长期制动 药物干预 康复治疗 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

基础治疗 高钙饮食 纠正不良生活习惯 运动， 阳光

基础措施—Ca与维生素D的摄入 我国营养学会推荐-- 元素钙总摄入量： 维生素D摄入量： 成人800mg/天 成人200IU/天 老年人400-800IU/天 活性维生素D：不仅能增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性。 52

1，25（OH)2D3是维生素D代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用，故称为 D激素 （如，盖三淳） 普通维生素D 活性维生素D3 1,25(OH)2D3 1α(OH)D3 （如，法能） 活性维生素D3 25羟化酶 1α羟化酶 那么，再来看一看维生素D在体内的代谢以及不同维生素D制剂间的区别。 正常情况下，脱氢胆固醇在皮肤经紫外线照射后转化为维生素D3，然后维生素D3再在肝脏中羟化为25羟维生素D3，最后经肾脏羟化为双羟维生素D3，在体内所有维生素D类制剂必须转化为双羟维生素D3才能具有生理活性，因此双羟维生素D3又称为活性维生素D3。 普通维生素D口服后，必须经过肝脏和肾脏的羟化，才能转化为活性维生素D3而起效。 而阿法D3也必须经过肝脏羟化才能具有生理活性。 1，25（OH)2D3无须肝、肾羟化激活，是活性最高的维生素D3 53 53

活性维生素D及其类似物 安全性关注： 分类及特性： 包括1,25双羟D3（骨化三醇）和1α羟基D3（α-骨化醇）。前者不需肝、肾羟化就有活性效应，故得名活性维生素D。而1α羟基D3需经肝脏25羟化酶羟化为1,25双羟D3后再具活性效应。 活性维生素D及其类似物无法改善维生素D缺乏情况，更适合老年肾功能不健全及1α羟化酶缺乏的患者。 NOF、NOGG并未推荐活性维生素D作为抗骨质疏松药物 安全性关注： 长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

基础治疗—重要但不足够 钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。” “维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。” --中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》 55

抗骨质疏松药物治疗

药物治疗的机理： 破骨细胞 抑制骨吸收 成骨细胞 促进骨形成 57 57

骨质疏松的治疗药物 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 雌激素（HRT） 甲状旁腺素 (PTH) 选择性雌激素受体 调节剂（SERM） 降钙素 双膦酸盐（BP） 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠 唑来膦酸 甲状旁腺素 (PTH) 58 58

骨质疏松症的药物治疗 药物选择需要考虑的因素 临床关注问题： 适应证 疗效（骨折风险降低、BMD提高、BTM稳定） 安全性 药物经济学特点 用法及注意事项 临床关注问题： 关于联合、序贯用药 关于疗效监测 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

双膦酸盐（Bisphosphonates） 作用机制及特点： 焦膦酸盐的稳定类似物，结构特征为含有P-C-P基团 与骨骼的羟磷灰石高亲和力结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面 口服生物利用度低，骨骼半衰期长 广泛用于骨质疏松的预防和治疗 安全性关注： 1.少数口服患者可能发生轻度胃肠道反应，应严格按服药说明书服用，有活 动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用； 2.静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反 应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体类抗炎药或普通解 热镇痛药对症治疗； 3.用药前检查肾功能，肾功能异常的患者，应慎用或酌情减少药物剂量，尤 其是静脉输注的双膦酸盐，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率＜ 35ml/min患者不适用此类药物； Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

双膦酸盐（Bisphosphonates） 4.关于下颌骨坏死，双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物； 5.关于心房颤及非典型性骨折，目前没有大样本的临床研究表明其发生与双膦酸盐治疗有直接相关性；为了提高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

不同药物降低绝经后骨质疏松骨折风险的证据强度 抗骨质疏松药物疗效证据 不同药物降低绝经后骨质疏松骨折风险的证据强度 药物名称 骨折部位 椎体 非椎体 髋部 腕部 阿仑膦酸 ●●● ● 伊班膦酸 ●● І 利塞膦酸 唑来膦酸 证据强度的符号说明：І=证据强度不足；●=证据强度低；●●=证据强度中等；●●●=证据强度高 AHRQ：美国Agency for healthcare Research and Quality:卫生保健研究和质量管理局；表格来源的这篇文献是受AHRQ委托，南加利福利亚循证医学中心进行的一项骨质疏松药物疗效比较的研究结果。 Adapt fromCrandall CC, Newberry SJ, Gellad WG et al. Comparative effectiveness of treatment to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis - update of a 2007 report. AHRQ comparative effectiveness review no. 53. March 2012

降钙素（Calcitonin） 作用机制： 安全性关注： 钙调节激素，抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量 可用于缓解疼痛 少数患者可由面部潮热、恶心等不良反应，偶有过敏现象 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

降钙素的安全性—增加肿瘤风险 降钙素的使用应限制在可能的最短时间和最小有效剂量 1 降钙素治疗骨质疏松的获益没有超过肿瘤的风险。鼻喷剂型降钙素唯一的适应症就是治疗骨质疏松，建议降钙素鼻喷剂撤市。 2 长期接受降钙素治疗的患者较安慰剂组发生各种类型的肿瘤的比例更高。肿瘤风险增高的程度从0.7%（口服降钙素）到2.4%（鼻喷剂型降钙素）。 3 任何剂型的降钙素都不用于骨质疏松的治疗，其他适应证和疗程包括：预防突发骨折导致的急性骨量丢失疗程不应超过4周；治疗Paget’s病不应超过3个月。EMA并没有为治疗肿瘤所致高钙血症设定短期治疗的时间窗。

雌激素（Estrogen） 作用机制： 安全性关注： 能抑制骨转换，阻止骨丢失 临床研究表明可以降低骨质疏松性椎体、非 椎体骨折的风险 1.有增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险 2.激素治疗轻度增加血栓风险 3.大剂量时会有水钠潴留 4.乳腺癌、血栓为使用禁忌症 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

雌激素补充治疗原则 (1)明确的适应证和禁忌证（保证利＞弊的基础） (2)绝经早期开始用（＜60岁），收益更大风险更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） 作用机制： 安全性关注： 选择性地作用雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受 体结合后，发挥不同生物效应。国内上市的雷洛昔芬与 骨骼上雌激素受体结合，表现出类雌激素活性，抑制骨 吸收，在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，不刺激乳 腺和子宫。 安全性关注： 总体安全性良好，国外研究轻度增加静脉血栓风险，有 静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁 用。 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

锶盐（Strontium） 作用机制： 安全性关注： 锶的化学结构与钙和镁相似，是人体必需的微量元素之一。 雷奈酸锶（Strontium Ranelate）是人工合成的锶盐抗骨质 疏松药物。 安全性关注： 常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹。 偶有超敏反应的报告，多在用药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。 有高静脉血栓（VTE）风险者，包括既往有VTE病史者，应慎用。 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

锶盐（Strontium）安全性官方警示 2012年3月，EMA在发现关于静脉血栓和严重过敏性皮肤反应后，对于雷奈酸锶的获益/风险进行了回顾性分析，建议药物禁用于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或长期制动患者；2013年4月，EMA发布消息，因为严重的心脏风险增加，限制雷奈酸锶的使用，仅用于治疗骨折高危的绝经后女性严重骨质疏松症以及高危的男性骨质疏松症，限制在心脏疾病或循环疾病患者的应用；进一步的随访发现，其风险仍然大于效益，建议停用雷奈酸锶。

甲状旁腺激素（PTH） 作用机制： 安全性关注： 是促骨形成药物的代表，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨 形成的作用 可能增加成骨肉瘤风险，因此合并Paget’s病、骨骼疾 病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症患者应避免使 用。 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.

联合及序贯用药 联合用药 ⑴钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物联合使用； ⑵不建议同时应用相同作用机制的药物；两种抗吸收药物联合使用指征很少，但是可以考虑对正在使用低剂量雌激素治疗绝经症状或使用雷洛昔芬预防乳腺癌的女性考虑短期应用(1) ⑶同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效 序贯用药 尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌 有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的 Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17. 2013 NOF指南

总 结 骨质疏松症应明确诊断，寻找继发性骨质疏松因素。 骨质疏松并不可怕，需早期预防，及时治疗、联合用药、缓解症状、提高骨量、预防脆性骨折。 总 结 骨质疏松症应明确诊断，寻找继发性骨质疏松因素。 骨质疏松并不可怕，需早期预防，及时治疗、联合用药、缓解症状、提高骨量、预防脆性骨折。 骨质疏松合并骨折，有手术指证者，建议尽早手术治疗，以改善生活质量，预防并发症的发生。

对于骨质疏松的预防，再早也不为早 对于骨质疏松性骨折的治疗，再晚也不为晚

生活不只是苟且的活着， 还有诗和远方！

陈方庆副主任医师：周三下午，周六上午 门诊四楼骨伤科，18115607560（短信）

？骨质疏松的危险因素有哪些？ 老龄，绝经后妇女，低体重，不良生活习惯，长期使用激素等 ？骨质疏松常见的症状有哪些？ 腰背酸疼，身高变矮，驼背，骨折史 ？骨质疏松骨折的常见部位 脊柱，腕部，髋部 ？骨质疏松诊断的金标准？ 骨密度测定：双能X线吸收测定法（DEXA）