软组织肉瘤诊断与治疗 长沙市中心医院肿瘤科 安东建

一、概述 软组织肉瘤 (soft tissue sarcoma, STS)是来源于间叶组织和周围神经组织的异质性很高的实体恶性肿瘤 ,临床并不多见 ,好发于青少年和 45～55岁的中年人 ,占全身恶性肿瘤的 1%，出现在全身各部位，60%以上在四肢及臀部。STS中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤，滑膜肉瘤，脂肪肉瘤 ，横纹肌肉瘤，其次为纤维肉瘤，恶性神经鞘膜瘤 ，透明细胞肉瘤等。在儿童，国内外资料均认为横纹肌肉瘤的发病率最高，其次是纤维肉瘤。

二 、生物学行为 （一）生长方式 肉瘤是一种实质性肿块，肉瘤通常被假包膜包裹。高度恶性的肉瘤反应区边界不清，局部有肉瘤浸润，可以突破假包膜，在肿瘤所在的筋膜室内形成转移瘤，称为“跳跃式转移灶”。肉瘤的生长受解剖边界的限制，局部解剖限制肉瘤的生长，是肉瘤扩散的自然屏障。

二 、生物学行为 （二）转移形式 软组织肉瘤绝大多数经血行转移。肢体肉瘤早期为肺转移，晚期为骨转移。腹腔和盆腔的软组织肉瘤通常转移到肺和肝。低度恶性的软组织肉瘤转移率小，而高度恶性的软组织肉瘤转移率相当高，主要通过形成微小的病灶，经跳跃扩散至正常组织。局部淋巴结转移较少，有局部淋巴结转移者的预后与全身转移的预后相似。

⑵ 临床医源性辐射：见于多种恶性肿瘤放疗后，如淋巴瘤、乳腺癌、皮肤肿瘤等。 二 、生物学行为 （三）发病原因 1. 环境因素 ⑴ 化学物质的职业暴露：接触苯氧基乙酸、氯酚、乙稀酚；临床使用烷化剂等。 ⑵ 临床医源性辐射：见于多种恶性肿瘤放疗后，如淋巴瘤、乳腺癌、皮肤肿瘤等。

⑷ 肢体慢性感染、创伤、异物嵌入存留、肌内注射铁制剂或异体移植等因素亦可能与软组织肉瘤的发生相关。 ⑶ 慢性淋巴水肿：如乳腺癌术后、放疗后，上肢慢性淋巴水肿，最终导致淋巴管肉瘤。丝虫病引起的下肢慢性淋巴水肿，也可导致肿瘤发生。 ⑷ 肢体慢性感染、创伤、异物嵌入存留、肌内注射铁制剂或异体移植等因素亦可能与软组织肉瘤的发生相关。

二 、生物学行为 2. 细胞遗传学病因 软组织肉瘤的发生与机体内在的遗传易感性相关，即与某些等位基因的丢失、点突变、染色体易位畸变等复杂的细胞遗传学缺陷相关。

二 、生物学行为 3. 分子病因学 人类癌症90%的病因来自于环境因素，机体内在的原因仅占10%，无论最初的诱发因素如何，恶性转化实现的机制必定都隐藏在分子生物学的解释之中。

二 、生物学行为 （四）组织学分级 G1：分化良好的粘液型脂肪肉瘤；皮下粘液型恶性纤维组织细胞瘤；有丝分裂‹1个/10HP、无坏死及出血区、分化良好的恶性血管外皮细胞瘤；分化良好、无多形性形态、无坏死、低分裂活性‹6个有丝分裂象/10HP、人字形或束状排列的纤维肉瘤和平滑肌肉瘤；表现为神经纤维瘤特征、高细胞构成、分裂象‹6个/10HP的恶性外周神经鞘瘤；还包括较少细胞构成、未发现分裂活性、均一粘液型的软骨肉瘤。

二 、生物学行为 G3：包括有骨外Ewing肉瘤、骨外骨肉瘤、间质软骨肉瘤和恶性三硝基甲苯肿瘤。 G2： 除上述G1和G3的其他肉瘤，则根据肿瘤坏死的程度分为或者G1或者G3，阈值界限为15%的坏死区。原来一些划分为G2的多形性脂肪肉瘤、多形性横纹肌肉瘤和滑膜肉瘤，按照1990年Costa的修订标准，现可能归于G2。

三、临床表现 开始大多为无痛性肿块。随着病情发展，肿瘤终会侵袭相邻的肌肉，神经、血管或骨，从而导致以下症状：约20%的患者出现疼痛；10-15%的患者神经、血管或骨可能受到侵犯，会出现局部性无力症、感觉异常、水肿或其他神经血管压迫症；约10%的肿块会有皮肤的浸润。软组织肉瘤不常发生邻近引流区淋巴结转移。血行转移则是病变广泛播散的途径，肺是最常发生转移的部位，约80%的远处转移出现在诊断后的2-3年内。

四、影像学检查 1. 常规X线检查 临床上对于软组织肉瘤的常规X线检查，主要是了解肿瘤的部位、以及软组织肉瘤内的一些特殊变化，如肿瘤的分叶情况，肿瘤内的骨化等 。此外，胸片检查应列为常规，以判断是否有肺转移。 2. 超声波检查 临床上对于深部的软组织肉瘤，触诊不易发现，或者触诊不清时，行超声检查方便快捷。另外超声可以引导对肿瘤的穿刺或针吸活检。

四、影像学检查 3. CT检查 CT检查可以从横断面上显示肿瘤。能明确肿瘤部位，肿瘤边界是否清楚，内部构造如何，肿瘤与血管、神经及骨的接近程度如何。通过CT值可以知道肿瘤的组织密度，对确定诊断有意义。此外，CT检查还对指导手术的设计、切除的范围有帮助。对术前放疗的病人可以从CT上明确放疗的范围、照射的方向，照射野的大小。放化疗结束后，拍CT片，可以判定放化疗是否有效。

四、影像学检查 4. MRI检查 与CT相比，MRI可以在矢状面上成像，对肿瘤从立体角度观察又多了一种方法。MRI对各种软组织的分辨率很高，优于超声及CT，图像与组织成分密切相关，组织定性优于CT，但是MRI对骨骼、钙化性病变显示不如CT。 MRI可清楚的显示肿瘤范围，周围的水肿组织，肿瘤内部结构，是否有出血、囊变及坏死，对良恶性性肿瘤的鉴别诊断有帮助。 MRI还可以指导手术的设计，切除的范围。

四、影像学检查 5. 血管造影 血管造影的目的是了解血管和肿瘤的关系，是否与较大血管有黏连，对判定是否需血管移植或行人工血管替代有指导意义。 从治疗意义上看，血管造影的同时可以行化疗，可以将供瘤血管栓塞以减少手术时的出血。另外，化疗后的血管造影可显示化疗是是否有效。

五、病理学检查 软组织肉瘤的诊断最终由病理学检查来确定。有以下几种检查方法： 1. 切除活检 整个肿瘤连同包膜一起切除，送病理检查，在较小的肿瘤比较容易做到。 2. 切开活检 对体积大的肿瘤，可选择适当部位，切开肿瘤的被膜，获取肿瘤组织做病检。采用这种方法，要严格遵守肿瘤外科学的技术操作，减少皮瓣的翻动，充分止血，保证伤口一期愈合。切口的选择应有利于根治术的一并切除和术后放疗时肢体周径一定范围正常组织的防护。

五、病理学检查 3. 针吸活检 ⑴ 粗针针吸活检：选择适当的时机（术前短期内实施）和部位（进针点设计在准备切除的皮肤上），经局麻后，使用适宜口径的套管针刺入瘤内，直到获得瘤体组织。穿刺中应避免损伤邻近部位重要结构及避免肿瘤播散。诊断的准确率在60%～96%。 ⑵ 细针针吸活检：细针吸活检法对组织损伤小，相对安全，又可以在B超、CT等手段监视下进行，其适应症较粗针活检明显增宽。操作方法与粗针相似。细针吸活检准确率95%。

六、分子生物学诊断 在软组织肉瘤的研究中，近几年发现一些肿瘤中出现的染色体相互易位，其中滑膜肉瘤、黏液型脂肪肉瘤、尤文肉瘤等发生频率较高，可以被用来作为辅助诊断。在组织学鉴别诊断上困难时，可以通过基因检测的方法得出诊断。

七、TNM分期(美国癌症联合会第六版) T：原发肿瘤 Tx: 原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤证据 T1：肿瘤最大径≤5cm T1a  浅表肿瘤 T1b：深部肿瘤 T2：肿瘤最大径>5cm T2a：浅表肿瘤 T2b: 深部肿瘤

N ：淋巴结转移 Nx: 区域淋巴结未能评价 N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 M：远处转移 Mx: 远处转移未能评价 M0：没有远处转移 M1：有远处转移

G：组织学分级 Gx: 分级未能评价 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化（只用于四分级）

I期 G1,2   G1   T1a,1b,2a,2b   No  Mo   低级 II期 G3,4   G2,3   T1a,1b,2a      No  Mo   高级 III期 G3,4   G2,3   T2b           No   Mo   高级 Ⅳ期  任何G   任何T  N1    Mo  高级或低级 任何G  任何T       No    M1    高级或低级

八、治疗 30年前，软组织肉瘤的局部治疗仅靠外科手术，截肢率极高，但由于软组织肉瘤的一个重要的生物学特征是局部复发和晚期远处转移，大多数患者因肉瘤发生远处转移而死亡。近年来，随着对 STS生物学行为认识的不断提高，以手术为主的综合治疗逐步应用于临床，并取得一定进展 ,表现为截肢率和复发率的降低，并在不影响生存率的情况下，提高了生活质量。

（一）手术治疗 　　 外科手术是软组织肉瘤的首选治疗方式。包括“肿物去除术”和“局部边缘切除术”，这类手术复发率可高达60%-90%。还有“广泛的局部切除术”，局部复发率为25%-50%。而“根治性切除术”，其局部失败率仅为15%-20%。根治性的截肢术局部复发率最低，约为5%。

近二十年来，手术趋于保守。截肢术仅适用于肢体的巨大肿瘤并累及重要神经、血管，伴发溃疡、感染、出血而又无法控制者；或肿瘤引起毗邻病理性骨折者；或因过去曾行远端截肢，现在又有肿瘤复发及区域淋巴结转移，已无法用根治手术或其他方法挽救者。

（二）放射治疗 1. 术前放疗 　 　体积较大、恶性程度高的软组织肉瘤术前放疗可以缩小手术范围，减少肿瘤加速增殖的风险，提高肿瘤切除率，增加局控率。

2. 术后放疗 　　 组织学分级高，术后残留的微小亚临床病灶，应用术后放疗是合理的。根治性切除术辅助放疗的五年局部肿瘤控制率为100%。但病变表浅、小于 5 cm、低分级、切除边缘（-）、有术后密切随访条件者，放疗并不是必须的。

3. 组织间质后装放疗 　 后装照射利用新鲜创面在有氧条件下肿瘤细胞放射敏感度增高这一特点，通过术中直视下置管增强了放疗的针对性，再加上创面愈合后的外照射，则能更有效地控制与杀灭瘤床上残余的癌细胞，以弥补手术切除的不足，从而达到根治的效果，提高生存率，尤其适用于 G2-3肉瘤。

(三) 化疗 　　STS是一种异质性非常明显的肿瘤，不同的组织学类型、不同的部位、不同的病理分级和肿瘤的不同大小可能对化疗有着不同的效果。采用以化疗为主的综合治疗，已肯定对横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤有效，但对大部分成人 STS的作用尚未完全肯定。

1. 有效药物 　 自阿霉素、异环磷酰胺等在临床应用以来，化疗的效果有了明显的提高。联合化疗在控制局部复发和远处转移的作用上已经得到了大多数人的肯定，但能否延长生存期仍存在争议。目前只有少数几种药物如阿霉素、异环磷酰胺、氮烯咪胺单药有效率达到 20%左右。

新药研究发现，多柔比星脂质体与阿霉素疗效相当，对标准剂量阿霉素有心脏毒性的患者 ,可以使用。紫杉醇、多柔比星脂质体治疗血管肉瘤的有效率较高，尤其紫杉醇可高达 89%，且毒副反应相对阿霉素和异环磷酰胺小。

拓扑替康是拓扑异构酶Ⅰ抑制剂中治疗转移性软组织肉瘤的代表药物,目前多用于恶性程度较高的儿童肿瘤,也可用于晚期或复发后肉瘤的治疗。 吉西他滨对软组织肉瘤有一定作用，吉西他滨联合多西他赛治疗平滑肌肉瘤的疗效较为肯定,一项Ⅱ期临床研究报道其有效率为53%，6 个月无疾病进展生存率34%，2年总生存率为47%。 拓扑替康是拓扑异构酶Ⅰ抑制剂中治疗转移性软组织肉瘤的代表药物,目前多用于恶性程度较高的儿童肿瘤,也可用于晚期或复发后肉瘤的治疗。

替莫唑胺治疗软组织肉瘤的有效率10%，对平滑肌肉瘤有较高活性。西班牙肉瘤研究组报道，用替莫唑胺治疗25例复治的妇科平滑肌肉瘤，2例完全缓解、6例部分缓解、1例稳定，总有效率32%。

培美曲塞是一种多靶点抗叶酸药物，是蒽环类药物治疗失败后的又一选择。蒽环类药物治疗失败的成人软组织肉瘤37例,可评价疗效24例, 1 例部分缓解, 4例轻微缓解,疾病控制46%。

2. 化疗时机的选择 ⑴ 术前化疗 (新辅助化疗 ) 　 体积大、恶性程度高、已有转移的软组织肉瘤术前化疗能更有效的控制和治疗微小转移灶，使原发灶明显缩小，降低肿瘤的分期，便于手术进行，避免潜伏的继发灶在原发灶切除后加速生长，且使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血。

⑵ 介入化疗 　 动脉内给药包括动脉输注和肢体或器官的隔离灌注，多用于较大的原发性或复发性STS,其目的是尽量行保肢手术而避免截肢。区域动脉灌注局部药物浓度可高于全身静脉给药的 10～30倍。近年国外应用加热与化疗,生物治疗结合灌注，疗效更佳。

⑶ 术后化疗 　 术后辅助化疗主要用于消灭亚临床病灶、起到减少或推迟远处转移和复发的作用。

（4）靶向治疗 　　靶向治疗药物伊马替尼（格列卫）治疗进展期 GIST具有良好的疗效。另一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼（索坦）能抑制肿瘤血管生长，阻止肿瘤细胞生殖，对伊马替尼不能耐受或用了伊马替尼后疾病进展者也有效。

近期一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的 Ⅲ期临床研究比较了索坦+最佳支持治疗组与安慰剂 +最佳支持治疗组的疾病进展时间、疾病无进展生存期、客观缓解率及总生存期，结果显示:索坦显著延缓 GIST患者疾病进展时间、延长患者疾病无进展生存期，显著提高总生存期，减少死亡风险达 51%。

ET-743是一种从加勒比海和地中海的海鞘生物碱中提取的红色抗肿瘤药物,其抗癌活性比目前临床常用抗癌药物高出1～3个数量级。对不可切除的软组织肉瘤的有效率也可达 20%。2001年和2004年,欧盟和美国FDA分别批准ET-743作为治疗软组织肉瘤的孤稀药。

有研究者在多种人类软组织肉瘤中发现Midkine(MK)基因的过表达。MK基因的过表达可以促进软组织肉瘤的生长，提示将来可以将 MK基因和它的受体作为新的软组织肉瘤治疗靶点，发明更有效的药物。

⑸ 综合治疗模式的选择 　　目前没有统一的结论，需结合肿瘤的分级、大小、侵犯范围、并发症的情况、患者的身体状况以及治疗目标的选择等多个因素。

低分级、肿瘤直径 ≤5cm的肉瘤以广泛切除为主。当肿瘤 >5cm时应结合术中所见，一旦可疑残留需附加放疗和 (或 )化疗。

　　综上所述，尽管治疗水平在不断提高，但软组织肉瘤的治疗模式仍然有很多需要改进的地方。尤其对于高度恶性的肉瘤主张包括外科、病理、放疗、化疗、整形外科医生的共同会诊，共同制定全程治疗方案。

术前介入化疗及术前放疗往往使某些难以切除的肉瘤成为可切除。术后放疗可以使切缘阳性的肉瘤减少复发。近年来的研究，大多已经证明化疗对提高肉瘤生存率、总生存率及控制复发和转移均有作用。前 20年注重放疗的趋势，有可能转向今后重视诱导化疗的作用，但对两者真正影响复发及生存率的前景仍需前瞻性研究。

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