新生儿呼吸障碍 昆明医学院第一附属医院 儿科教研室

了解 新生儿 呼吸障碍的各种病因 了解特发性呼吸窘迫综合征发病机制，掌握NRDS，HIE，新生儿肺炎的临床特点和鉴别要点。 掌握新生儿窒息的临床特点复苏方案，复苏程序。 熟悉新生儿呼吸障碍的处理原则和人工呼吸器给氧的指征。

呼吸障碍是新生儿期常见的症状 在新生儿期许多疾病均可表现为呼吸障碍 呼吸障碍导致的呼吸衰竭是新生儿死亡最主要的原因

呼吸障碍表现的形式 1、呼吸急促： 安静状态下，呼吸频率>60次/分 2、呼吸困难： 呼吸急促或深慢、节律不整、吸气相 与呼气相比例失调以及呼吸辅助肌动 作明显的表现如三凹征和鼻翼煽动 3、呼吸暂停（apnea）： 呼吸停止>20秒以上，伴心率<100 次/分和青紫

新生儿呼吸障碍常见的病因 1、呼吸道阻塞：包括鼻、鼻烟部、口腔、 颈部和气管 2、肺部疾病：吸入综合征、NRDS、感染 性肺炎等 3、先天性疾病：肺发育不良、膈疝等 4、非肺部疾病：先心病、中枢神经系统损 伤、代谢异常、初生窒息等

一、新生儿窒息 Asphyxia of newborn

病因 孕母因素：全身性疾病，产科疾病，吸毒或吸烟，孕母年龄等 胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等。 脐带因素：脐带脱垂、绕颈、过短等。 胎儿因素：胎儿异常，各种畸形，吸入，宫内感染。 分娩因素：难产，用药等。

病理生理 1、胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻： 肺液不能清除 PS产生减少、活性降低 肺血管阻力增加 胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。

病理生理 2、各器官缺氧缺血改变： 低氧血症和酸中毒 各器官间血液分流（interorgan shunt) 肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩 保证生命器官（心、脑、肾上腺等）供血 血液代偿机制丧失 各器官功能受损

病理生理 3、呼吸改变： 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停

病理生理 4、血液生化和代谢改变： 缺氧-PaO2和pH降低,PaCO2升高 血糖：早期升高，以后出现低血糖 低钙血症 低钠血症 高间接胆红素血症

★临床表现 1、胎儿缺氧（宫内窘迫）： 早期：胎动增加，胎心率增快， ≥160次/分 晚期：胎动减少甚至消失，胎心率变慢 或不规则，羊水被胎粪污染 2、Apgar评分： 8-10分-正常 0-3分-重度窒息，4-7分-轻度窒息

APGAR评分 评分标准 评 分 体征 0 1 2 1分钟 5分钟 皮肤颜色 紫或白 躯干红四肢紫 全身红 评分标准 评 分 体征 0 1 2 1分钟 5分钟 皮肤颜色 紫或白 躯干红四肢紫 全身红 心率（次/分） 无 <100 >100 弹足底或 无反应 有些动作， 哭，喷嚏 插鼻管反应 如皱眉 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 正常，哭声响 A（appearance），P(pulse)，G(grimace)，A(activity)，R(respiration)

3、各器官受损表现： 呼吸系统：吸入综合征，肺动脉高压， RDS等 心血管系统：缺氧缺血性心肌损害-心源 性休克和心衰 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病，颅内 出血

肾脏损害：急性肾功衰，肾静脉栓塞 胃肠道：应激性溃疡，NEC，高胆红素 血症 代谢方面：低血糖，电解质紊乱（低钠 血症、低钙血症）

实验室检查 血气分析：胎儿pH 血糖、电解质测定 各器官功能的监测： 心：心肌酶学、心电图 肝：转氨酶、胆红素检测 肾：血尿素氮、肌酐 影象学检查：头颅B超、CT检查

治疗 新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同完成 充分准备：熟悉病史，掌握复苏技术， 复苏设备的准备 Apgar评分不是决定是否要复苏的指标， 复苏的指标是：呼吸、心率、肤色

★（一）、ABCDE复苏方案 A、开放呼吸道 B、建立呼吸 C、维持循环 D、药物治疗 E、评价。 前三项ABC最为重要，其中A是根本，B是关键，第一关解决好，BC一般匀相应解决。

气管插管的指征： 长时间通气 面罩加压给氧无效 气管内吸引 拟诊膈疝

（二）、复苏程序： 最初复苏步骤： 保暖 揩干全身 摆好体位 吸尽粘液 触觉刺激

预 后 预后不良： 慢性宫内缺氧 先天性畸形 重度窒息 复苏不及时或方法不当者 20分钟Apgar评分低 出生2周时神经系统检查异常

二、新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxic-ischemic encephalopathy HIE

HIE是指在围生期缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害（特征性的神经病理及病理生理改变），并在临床上出现一系列脑病的表现，部分病例可留有不同程度神经系统后遗症 是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一

HIE的临床特点： 有围生期的缺氧史 呼吸困难主要表现为呼吸不规则、周期性呼吸，甚至呼吸暂停，阵发性青紫，无明显呼吸急促、鼻扇、三凹征表现 有神经系统表现：意识障碍（兴奋或抑制状态），肌张力减低，新生儿原始反射减弱或消失，前囟饱满，双侧瞳孔不等大等圆 头颅CT对HIE有诊断价值

HIE治疗要点： 1、支持疗法： 供氧，使PaO2>6.65-9.13kPa (50-70mmhg) 纠正酸中毒、低血糖、低血压 补液：液量控制在60-80ml/kg/d 2、控制惊厥：苯巴比妥钠、安定 3、治疗脑水肿：甘露醇、速尿 4、脑细胞营养剂

三、新生儿肺透明膜病 hyaline membrane disease HMD

又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 由于缺乏肺泡表面活性物质（PS）引起的呼吸窘迫 主要见于早产儿 临床以进行性呼吸困难为主要表现；病理以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征

发病机制 PS不足或缺乏 渐进性肺不张、肺通气不良 进行性呼吸困难 缺氧、酸中毒 顽固性青紫 肺血管痉挛 肺动脉高压 右向左分流（卵圆孔和动脉导管开放） 心脏杂音 肺灌注量不足 肺底细湿罗音 血管壁因缺氧渗透性增加 肺部呼吸音减低 肺透明膜形成 吸气性三凹征阳性

临床表现 本病多见于早产儿（尤<35周）、糖尿病母亲婴儿、围生期窒息、剖宫产婴儿等 进行性呼吸困难：出生时或生后不久（2-6小时内）出现呼吸急促、鼻扇、吸气性三凹征、呼气时呻吟和青紫 双肺呼吸音减弱，早期无罗音，以后可听到细湿罗音 一般情况差，面色苍白或青灰，四肢肌张力低下。病情重者，3天内死亡

实验室检查 1、出生前作卵磷脂/鞘磷脂（L/S）： 正常值≥2 肺未成熟：<1.5 2、胃液振荡实验（胃液泡沫稳定试验）： 阳性-可初步排除RDS 阴性-提示本病

X线检查 生后24小时胸片有特征表现 两肺普遍性透亮度降低，重者呈“白肺” 弥漫性均匀网状颗粒阴影 支气管充气征

治 疗 1、纠正缺氧： 正压呼吸模式：CPAP、IPPV+PEEP 2、PS疗法：60-200mg/kg/次，气管内 滴注 3、纠正酸中毒和电解质紊乱 4、关闭动脉导管：消炎痛静脉滴注 5、支持疗法：静脉补液，提供热能 6、抗生素：

四、新生儿肺炎 （neonatal pneumonia）

按病因分为： 羊水 吸入性 胎粪 乳汁 感染性 产前、产时 产后

新生儿肺炎的临床特点 病史： 吸入性肺炎：通常有吸入的因素（胎儿宫内窘迫或新生儿窒息） 感染性肺炎：常有母亲、分娩等感染因素或周围环境感染因素（家庭中或医院内）

临床表现： 呼吸困难以呼吸急促、鼻扇、三凹征为表现，有青紫 可有口吐白沫、体温不稳定 肺部可听到细湿罗音（有时为阴性） X线：肺野内斑片状阴影，常在中下肺野

治疗要点 加强呼吸道管理： 吸净分泌物，保持呼吸道通畅；雾化吸入，体位引流，定期翻身 供氧：根据病情、血氧监测情况 采用鼻导管、面罩、头罩，正压通气 应用抗生素： <3天，广谱青霉素或第3代头孢菌素 >3天，青霉素类等 对症及支持疗法

思考题 新生儿呼吸障碍在临床上有哪些表现形式 新生儿窒息的定义和临床表现 新生儿窒息复苏的方案 NRDS、新生儿肺炎、HIE的临床特点和治疗要点

下次课预习 新生儿黄疸 谢谢！ 再见！