欢 迎

新生儿窒息复苏

概述和复苏原则 评价婴儿出生后的反应 ●复苏ABCD方案 A 气道（摆正体位和通畅气道） B 呼吸（建立呼吸） C 循环 （评价心率和肤色） ● 新生儿复苏最重要和有效的措施是提供通气输氧到婴儿的肺。 ●复苏ABCD方案 A 气道（摆正体位和通畅气道） B 呼吸（建立呼吸） C 循环 （评价心率和肤色） D 药物 评价婴儿出生后的反应 体位,通畅气道,擦干， 90% 诱发呼吸, 供氧 建立有效呼吸 9% 气囊和面罩 胸外按压 1% 用药

出生前后的肺及循环变化 胎儿期： 肺小动脉收缩 肺血流少 血液经过动脉导管 分流 子宫内, 胎儿依赖胎盘 作为气体交换的器官 肺泡充满了肺液 胎儿期，氧通过胎盘来传送，胎儿肺不含气体 胎儿的肺泡充满肺内产生的液体。 © 2000 AAP/AHA

出生前后的肺及循环变化 1.肺扩张充气 胎肺液离开肺泡 2.肺小动脉扩张,肺血流增加 分娩过程中的排出 最初的有效呼吸 肺泡里的液体被气体代替 出生时，随着最初几次呼吸,发生了一系列变化。由此，肺脏开始了维持一生的呼吸功能。 出生后,随着肺泡充满空气肺扩张， 胎肺液逐渐离开肺泡 © 2000 AAP/AHA

生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止 出生前后的肺及循环变化 3.血氧含量上升 动脉导管收缩 血流由肺获得氧气 当血氧水平上升，动脉导管开始收缩。 原先经动脉导管分流的血液现在流向肺脏，并在肺摄取氧后将其运输到全身各组织中。动脉导管关闭，正常的宫外循环模式建立。 生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止 © 2000 AAP/AHA

窒息新生儿的表现 紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下 © 2000 AAP/AHA 窒息的新生儿会有以下一种或多种表现： 血氧不足造成的紫绀 心动过缓 低血压 大脑缺氧造成的呼吸抑制 肌张力低下 其它情况也会有以上这些症状，如感染、低血糖，出生前母亲使用镇静剂。 © 2000 AAP/AHA

正常过渡过程障碍: 呼吸暂停 原发性呼吸暂停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血压一般保持不变 对刺激有反应 © 2000 AAP/AHA 当婴儿出现宫内或出生后缺氧时，会遭受已限定好的经历过程。 原发性呼吸暂停会经历如幻灯片介绍的过程。非常重要的一点是在原发性呼吸暂停过程中，婴儿能对刺激做出反应。 © 2000 AAP/AHA 4

继发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 呼吸暂停时心率和血压的变化 如果缺氧持续存在，出现深的喘息样呼吸，心率持续下降，血压降低。 重要的是在继发性呼吸暂停期间，新生儿对刺激无反应。 一旦继发性呼吸暂停发生，死亡随时可能发生，除非给予适当的复苏措施，包括辅助性通气和给氧。 当遇到一个分娩时发生呼吸暂停的新生儿，诊断必须考虑继发性呼吸暂停，并且必须尽快开始复苏。 呼吸暂停时心率和血压的变化 © 2000 AAP/AHA 5

复苏流程图 流程图从婴儿出生开始。黑框中显示了复苏的每一个步骤，每一个黑框下方是一个决策点，帮助确定是否需要进行到下一个步骤。 出生时，您首先需要问自己五个关于新生儿的问题，在评价框里都显示了这些问题。如果任何一个答案是“否”，您将继续初步复苏步骤。 © 2000 AAP/AHA

初步复苏步骤 初步复苏——建立气道并开始给新生儿复苏。星号（*）表示该步骤中可以考虑用气管插管（如胎粪吸入呼吸抑制的新生儿）。 © 2000 AAP/AHA

评估 是否采取下一步骤需先评估 呼吸 心率 肤色 约每30s评估新生儿。如新生儿无呼吸（有呼吸暂停）或心率<100/Min 进入到黑框 B。

呼吸 如果有呼吸暂停或心率<100 bpm: 用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟。 然后，再次评估。 © 2000 AAP/AHA 大约通气30s后，再次评估新生儿。如果心率< 60次/min，进入黑框C。新生儿复苏最开始的这几步（A & B）目的是要使氧进入到新生儿肺中。一旦这些步骤完成后，心率、血压和肺血流通常会随之改善。然而，如果血液和组织中氧水平已极度低下，就需要靠胸外按压和注入肾上腺素（黑框C & D）保证充足的心输出量以使血液可到达肺获得氧。 © 2000 AAP/AHA

循环 充分正压通气30秒,后心率仍< 60 次/min 在继续正压通气的同时开始心脏按压支持循环 30秒后再评估，如心率< 60次/min, 进入黑框D。 经过30s 胸外按压后，再次评估新生儿，如果心率仍然< 60次/min，则采取黑框D步骤。 © 2000 AAP/AHA

药物 在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍< 60次/min： 可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素 © 2000 AAP/AHA 如果心率仍然< 60次/min，重复采取黑框C 及 D中所示步骤。在图中用U型箭头示出。 © 2000 AAP/AHA

评估、决策、措施图 © 2000 AAP/AHA 新生儿复苏中非常重要的一方面是先对新生儿评估，决定将要采用哪种措施，然后才具体实施该措施。 进一步评估又是后面的决策和下一步措施的依据。 © 2000 AAP/AHA

复苏需要的人员和设备 每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场 如果分娩情况复杂还需要更多的人员 必要的设备 团队精神 打开辐射保暖台 检查复苏设备 团队精神 每一次分娩过程中应当至少有一名主要负责新生儿并且能够进行新生儿复苏的人员在场，对于产房内需要复苏的新生儿来讲，让某些人“电话待命”（无论是在家或是在医院里较远的地方）是不够的。如果预计是高危分娩，这样有可能需要更高级的新生儿复苏技术，则至少需要两名人员在场。所有医务人员应按照医院规定在复苏过程中注意体液防护。 © 2000 AAP/AHA

复苏过程中相关的危险因素 产前因素: 产时因素： 产妇糖尿病、妊娠高血压、贫血、死胎或 新生儿死亡史、妊娠中后期出血、孕妇感染、羊水、 过多或过少、胎膜早破、过期妊娠、孕妇用药或吸 毒、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、年龄小于16岁或大 于35岁等。 产时因素： 滞产（＞24hrs）、早产、急产、产钳助产、第二产 程延长、胎儿心动过缓、心率不稳定、产妇使用全身 麻醉剂、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘等。 产前因素 产妇有糖尿病 过期妊娠 妊娠性高血压 多胎妊娠 慢性高血压 胎儿大小与孕期不符 贫血或同种免疫疾病 孕妇用药，如 死胎或新生儿死亡史 碳酸锂 妊娠中、后期出血 镁剂 孕妇感染 肾上腺能阻滞药 孕妇心、肾、肺、 孕妇吸毒 甲状腺或神经疾病 胎儿畸形 羊水过多 胎动减弱 羊水过少 无产前检查 胎膜早破 年龄 16岁或  35岁  产时因素 急诊剖宫产 胎儿心动过缓 产钳或胎吸助产 胎儿心率图型可疑 臀位或其它异常先露 产妇使用全身麻醉剂 早产 子宫强直性收缩 急产 产前4小时内用过麻醉药 单卵双胎 羊水胎粪污染 胎膜早破 脐带脱垂 （分娩前>18小时） 胎盘早剥 滞产（24h) 前置胎盘 第二产程延长 （>2小时） © 2000 AAP/AHA

表 1： 与窒息有关系的高危因素 1 2 3 4 5 6 7 母体因素 分娩因素 胎儿因素 高龄初产 产钳、吸引器分娩 早产 妊高症、子痫、先兆子痫 臀位分娩，其他异常先露 过期产 3 心、肺、肾疾患 内倒转术 双胎或多胎 4 高血压 剖宫产术 酸中毒 5 哮喘 产程延长（第一产程>24小时，第二产程>2小时） 胎心频率或节律异常 6 糖尿病 急产 胎动减少 7 贫血 宫缩异常 羊水胎粪污染

8 9 10 11 12 母体因素 分娩因素 胎儿因素 血型不合 使用催产素 羊水过多、过少 癫痫 脐带问题（脱垂、绕颈、扭结、受压、过短） 宫内生长迟缓 10 胎盘问题（前置、早剥） 头盆不称 胎儿过大 11 胎膜早破 母亲低血压 胎儿水肿 12 死胎、死产或既往新生儿 死亡史 麻醉 胎儿严重贫血 13 妊娠>42周 胎儿失血

为什么早产儿更危险? 肺表面活性物质缺乏 大量散热, 体温调节能力差 感染 易发生颅内出血 © 2000 AAP/AHA 早产儿在解剖学和生理学上都存在有与足月儿不同的地方。由于这些或其它特点给早产儿复苏提出了挑战。 © 2000 AAP/AHA

复苏后护理 © 2000 AAP/AHA 经过复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有可能恶化，复苏后三级护理是： 常规护理：用于那些无危险因素且清除了胎粪有活力的足月儿 支持护理：用于那些在产前和产时有危险因素的，且仍有可能发生一些围产期并发症的新生儿，他们在接下来的新生儿阶段需要经常的评估。 继续护理：那些需要正压通气或更进一步复苏操作，且可能需要进一步支持的新生儿，应该在可继续评估和监护的环境里进行照料 © 2000 AAP/AHA

初步复苏 如果这些问题回答的都是“是”且新生儿是足月儿，则可以按常规护理度过过渡期。如果有任何一个答案是“否”，或新生儿是早产儿，则需要采取一些复苏措施。 © 2000 AAP/AHA 2

评估：孩子出生后，需要立即查问以下几个问题

如果是一个有活力的足月儿，则初步复苏可适当更改，可参考第一课中的“常规护理”。早产儿在出生过渡过程中易于出现问题，在复苏最初的步骤中需要仔细评估，初步复苏通常在辐射保温台上进行。 © 2000 AAP/AHA 3

保暖防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾 复苏新生儿所用的辐射加热器 © 2000 AAP/AHA 防止散热在新生儿复苏中十分重要。 预热的辐射保温台将减少婴儿体热丢失，并方便观察和接触婴儿。给辐射保温台预热非常重要，这样新生儿放在垫子上就比较温暖。 用温热的毛巾迅速擦干婴儿身上的羊水可预防体热蒸发，同时柔和的刺激可激发或有助于婴儿呼吸。 一定记住拿走湿毛巾。 当气管内存在胎粪时，在胎粪被吸出前最好避免擦拭给婴儿带来的刺激。 复苏新生儿所用的辐射加热器 © 2000 AAP/AHA

早产儿： 特殊问题 额外的步骤 --皮肤薄 --皮下组织少 --体表面积大 --提高室内温度 --盖上塑料单 © 2000 AAP/AHA 早产儿体热易于丢失。 照料早产儿需要增加一些额外的步骤 减少早产儿体热丢失可以提高存活率 © 2000 AAP/AHA

通畅气道 通畅气道 新生儿仰卧 轻度伸仰颈部 使咽后壁，喉和气管成直线 © 2000 AAP/AHA 一旦新生儿放在预热的辐射保温台并被擦干，则下一步将确保ABC方案中的“A”——建立通畅的呼吸道。摆正婴儿体位使咽后壁，喉和气管成一条直线 ，这样可以使空气自由进入。 虽然有人建议在吸引前就摆正体位，但是当气道无胎粪时才可以这么做，而有胎粪时须在吸出胎粪后再摆正体位。通畅气道的要点包括吸引和摆正体位两个方面。 © 2000 AAP/AHA

复苏时正确和不正确的头位 © 2000 AAP/AHA 新生儿应仰卧，颈部轻度伸仰 。 应注意勿使颈部伸展过度或屈曲，这两种情况都会阻碍气体进入 。 为使新生儿保持正确体位，可在其肩下垫一折叠的毯子或毛巾 ，高度约3/4~1英寸。当新生儿枕部较大时，这种肩垫特别有用。 正确的体位有助于维持通畅的气道，而且，当新生儿需要复苏气囊和面罩时这也是最佳的体位 复苏时正确和不正确的头位 © 2000 AAP/AHA

处理胎粪 © 2000 AAP/AHA 分娩后，进一步清理气道的恰当方法取决于： （1）有无胎粪 （2）新生儿的活动能力 研究表明只有当胎粪污染了的新生儿有呼吸抑制，肌张力低，和/或心率< 100次/min 时才做气管直接吸引。 © 2000 AAP/AHA

有胎粪但新生儿有活力 • 呼吸有力； 如果： • 肌张力好； • 心率>100次/min • 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔 则: • 呼吸有力； • 肌张力好； • 心率>100次/min • 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔 如果： 则: 新生儿有活力的的定义是呼吸有力，肌张力好，心率  100次/min。只要用吸引球和粗眼的吸引管（12F或14F）清理分泌物和口鼻里的胎粪。吸引时，尤其是用吸引管时，注意不要用力过大过深。生后短时间内的咽后壁的刺激可以引起迷走神经反应，从而引发严重的心动过缓或呼吸暂停。 © 2000 AAP/AHA

有胎粪但新生儿没有活力 气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作 如果新生儿呼吸抑制，肌张力低，且/或心率<100次/min，分娩后呼吸开始前应立即对气管进行直接吸引 。 必要时重复操作，直至再无胎粪吸出或新生儿的心率提示必须迅速进行复苏 。 © 2000 AAP/AHA

擦干，刺激呼吸，摆位 擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放 © 2000 AAP/AHA 一般给新生儿摆正体位或吸引分泌物足以刺激其开始呼吸 。擦干动作也能提供轻微刺激。同时擦干身体和头部能防止热量散失。作为复苏准备的工作之一，需要预热的吸收性好的毛巾或毯子。 擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放 © 2000 AAP/AHA

触觉刺激 刺激新生儿呼吸的可行的方法 © 2000 AAP/AHA 如果擦干和摆位后，新生儿仍不能产生充分的呼吸，可短暂提供额外的触觉刺激以引起呼吸 。提供额外的触觉刺激的安全恰当的办法包括 • 拍打或轻弹足底 • 轻柔地摩擦婴儿的背部 刺激新生儿呼吸的可行的方法 © 2000 AAP/AHA

有潜在危害的刺激方法 拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动 © 2000 AAP/AHA 这些动作可能造成擦伤，骨折，内部器官的裂伤，脑损伤，或其它损伤。早产儿大脑里有一脆弱的毛细血管网叫作生发层基质。如果新生儿需要复苏，要特别注意刺激他们时不要用力过度。而且新生儿不宜头朝下放，因为这样会使生发层基质破裂产生颅内出血。 © 2000 AAP/AHA

常压给氧 如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。 充气式气囊flow-inflating bag 氧气面罩 氧气管 重要组织的缺氧是围产期损害引起临床表现的主要原因。常压给氧是指将氧吹向新生儿的鼻孔，使其吸入富氧气体。 若短期给氧，可使用以下方法常压给氧： 充气式气囊和面罩 氧气管 氧气面罩 使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧是不可靠的。壁式输氧系统或便携式氧源通过氧气管可输送100%氧。氧气从氧气管或面罩流出时与室内空气混合，空气中的氧气含量只有21%。到达新生儿鼻腔的氧浓度取决于来自氧气管或面罩的100%氧气流量（通常至少5L/min）和到达新生儿的室内空气量。因此，使氧气面罩或氧气管非常接近新生儿鼻腔以输送尽可能高浓度的氧是极其重要的。 充气式气囊flow-inflating bag 氧气面罩 氧气管 © 2000 AAP/AHA

评估: 呼吸，心率，肤色 © 2000 AAP/AHA 评价生命体征以决定是否需要进一步复苏措施。  呼吸：正常的胸廓起伏、呼吸频 率和深度。（喘息是无效的）  心率：> 100次/min 。（记数6s 内心跳次数，然后乘以10）  肤色：嘴唇和躯干红润。（中心 性紫绀意味着血氧不足） © 2000 AAP/AHA

评估：异常生命指征 如果100%浓度的常压给氧后紫绀依然存在，提示可试行正压通气。之前的整个过程不应超过30s（如果需要吸引气管内的胎粪时可稍微延长一点） © 2000 AAP/AHA

气囊面罩正压人工呼吸 气流充气气囊需有压缩气源才能充气。为了使气囊充气，面罩必须紧贴着婴儿的面部。气流充气气囊通常比自动充气气囊更为敏感。有了经验后，当你挤压气囊时将能判断新生儿肺的顺应性。气流充气气囊直接输送100%浓度的氧给患者，并可用来常压给氧。 © 2000 AAP/AHA 3

气流充气气囊 优点： 容易确定面罩是否密封良好 输送100%浓度氧 可感知肺顺应性 可用于常压给氧 缺点： 要求密封 需要气源来充气 可能没有一个安全的减压阀门

气流充气气囊

气流充气气囊：存在的问题 如果有以下现象则气囊不能充盈： 面罩密封不好 气囊有裂隙 气流控制阀开口太大 未连接压力计 氧未接通或闭塞

自动充气气囊 优点： 缺点： 无压缩气源也可充盈 减压阀 需要储氧器 通过面罩来常压给氧不可靠 没有密封也会充盈 自动充气气囊在挤压后能够重新充盈，即使它未连接氧源且面罩没有罩在患者脸上。在接上100%浓度的氧源时，一些氧气可以从气囊的后面流出。当气囊被放松时，气囊内的氧被由气囊后面流入的房间内的空气稀释，除非气囊连接了储氧器。因此，当压缩气囊时需要连接储氧器才可能提供100%浓度的氧。 © 2000 AAP/AHA 3

自动充气气囊：基本组成部分

自动充气气囊：基本组成部分 © 2000 AAP/AHA 自动充气气囊有七个基本组成部分： 1.空气入口：是一个单向活瓣，可 以安置在气囊的任意一端，压缩 后的气体通过它流入。 2.氧入口：是一个小突起，连接氧 气管。自动充气气囊不需要靠氧 的压力充气。 3.病人侧气体出口：通过面罩或气 管内导管，氧从这里由气囊流向 新生儿。 4.通气瓣 ：位于气囊与病人侧气体 出口之间。在通气时,挤压气囊活 瓣打开，氧和空气通向病人。当 气囊重新扩张时活瓣关闭，能预 防患儿的呼出气进入气囊。 5.储氧器：是可连接在气囊空气入 口的设备，接上储氧器可以防止 氧被室内空气稀释，从而得到 100%的氧。 6.减压阀（pop-off）：防止气囊内 压力过大。 7.气压计连接处（可选）：靠近病 人侧气体出口的一个小孔 或突 起 ，用于测量通向患者的压力。 小孔必须堵住或者接上压力计， 否则气体会从这个开口逸出，影 响足够的压力生成。 © 2000 AAP/AHA 2

自动充气气囊：氧浓度的控制 未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧 未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者 出生时需要用辅助通气来复苏的新生儿 应给予高浓度的氧（ 90%~ 100%）。 使用自动充气气囊时，空气通过空气入口进入气囊稀释了囊内的氧浓度；因此，实际到达患者的氧气浓度减少到40%左右。 未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者 © 2000 AAP/AHA 2

自动充气气囊： 压力 输送的气体压力取决于以下三个因素： 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀 挤压气囊的力度 自动充气式复苏囊输送的气体压力不取决于进入气囊的氧流量。面罩紧贴新生儿面部后（或将气囊连接到气管导管），自动充气式气囊的充盈不再会变化。 © 2000 AAP/AHA 2

每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。 复苏囊：安全措施 每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。 压力计和流量控制阀 减压阀 给新生儿通气时所用压力过高时可以造成肺部的过度充气，从而导致肺泡破裂和空气泄漏或气胸。 任何类型的复苏囊，无论是气流充气式还是自动充气式，都应具备一种或两种安全措施来防止压力过高 © 2000 AAP/AHA 2

常压给氧： 复苏囊：常压给氧 可使用气流充气气囊 用连接自动充气气囊的面罩常压给氧不可靠 © 2000 AAP/AHA 气流充气气囊和面罩可以用于常压给氧。面罩应轻轻罩在新生儿面部，气体可由其周边逸出。用于常压给氧时，气囊不充盈。 用自动充气气囊和面罩常压给氧不可靠。流入自动充气气囊的氧一般被分流到气囊的空气入口，经连接着的储氧器，从储氧器的另一端或从储氧器的阀门流出。 © 2000 AAP/AHA 2

气囊和面罩：设备 面罩应覆盖： 颏端 口 鼻 正确（上）和不正确（下）的面罩型号 © 2000 AAP/AHA 面罩应该大小合适，边缘能够覆盖颏端、口和鼻，不能覆盖眼睛。 如果面罩太大，可能损伤眼睛。 如果面罩太小，将不能罩住口和鼻，而且可能堵塞鼻。 正确（上）和不正确（下）的面罩型号 © 2000 AAP/AHA 2

测试气流充气气囊 检查气囊是否充盈正常？ 是否感觉到压力作用在手上? 气压计是否工作？ © 2000 AAP/AHA 检查气流充气式气囊时接上氧源。调整气流量表至5~8L/min。用手掌封住面罩来堵住病人侧输出口，检查气囊是否充盈。调节气流控制阀使气囊不过度扩张。观察压力表，气囊未受到挤压时，调节阀门到近5cmH2O压力，气囊充分挤压时，调节到30~40cmH2O的充盈压峰值。以40~60次/min的速度挤压气囊，压力40cmH2O，如气囊充盈得不够快，调节气流控制阀或提高气流表的氧气流量。 © 2000 AAP/AHA 2

测试自动充气气囊 是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？ © 2000 AAP/AHA 检查确定输氧管和储氧器的连接，调节流量到5~10 L/min。为了检查自动充气气囊的工作情况，先用手掌封住面罩来堵住病人侧输出口，然后挤压气囊。你的手能感觉到压力产生,压力计显示30~40cmH2O。用力能够使减压阀打开。松手时气囊能够迅速的再次充盈。 © 2000 AAP/AHA 2

用复苏囊辅助通气之前， 选择适当型号的面罩 清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧 © 2000 AAP/AHA 面罩应该覆盖住新生儿的口、鼻和颏端，不能罩住眼睛。 可以吸引口腔和鼻腔多次以保证无异物堵塞。 新生儿颈应轻度伸展以保持呼吸道开放。其中一种方法是在肩下放一小卷毛巾 。 可站在新生儿的一侧或头侧，这样能方便地使用复苏气囊及舒服地把面罩固定于患儿面上 。可以旋转气囊上的面罩达到与新生儿面部和您位置最匹配的角度 。放置面罩时不要挡住你观察新生儿胸部的视线，因为通气时你需要观察它的起伏。 © 2000 AAP/AHA 2

面部安置气囊和面罩 不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管） 正确的放置面罩 手握面罩时要注意以上几点。 正确的放置面罩 © 2000 AAP/AHA 2

肺部过度充气 挤压气囊的力度 明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 肤色和心率的改善 如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大容易造成 气胸 明显的胸廓起伏是密封良好和肺部充气的最好指征，新生儿就好象在正常“自如”地呼吸。 胎肺充满了液体，而新生儿的肺必须充满气体。为了在初生的新生儿肺内建立一定的气体容量（功能残气量），最初几次呼吸常需要比以后呼吸更高的压力和更长的充气时间。 如果气囊连接有压力计，就能够看到输送的氧气压力大小。通气时应使用能够使肺部运动的最小压力。 如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大容易造成 气胸 © 2000 AAP/AHA 2

通气频率：每分钟40~60次呼吸 大声记数以保证每分钟40~60次呼吸 © 2000 AAP/AHA 给新生儿通气时进行记数 念“呼吸”时挤气囊，念“2，3”时放气可望获得合适的频率（图3.29）。 大声记数以保证每分钟40~60次呼吸 © 2000 AAP/AHA 2

情况 措施 胸廓扩张不良的原因及措施 1. 密封不良 重新放置面罩。 2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置； 检查分泌物，如果有吸引； 情况 措施 1. 密封不良 重新放置面罩。 2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置； 检查分泌物，如果有吸引； 通气时使患儿口微张。 3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如； 考虑气管内插管。 4. 设备运转失常 检查或更换气囊。 胸廓扩张不良时按上面概括的步骤操作 © 2000 AAP/AHA 2

改善的指征 心率增加 肤色改善 自发呼吸 © 2000 AAP/AHA 当心率逐步增加至正常时，应保持通气40~60次/min。随着改善，新生儿应变得红润。 当心率稳定在>100次/min时，则应当在刺激新生儿呼吸的同时逐渐减少辅助通气的频率和压力。当新生儿开始产生自发呼吸和心率达到了基本水平后可以停止辅助通气。继续常压给氧以保持新生儿红润。 © 2000 AAP/AHA 2

应插入胃管以减轻胃扩张。 持续的气囊面罩通气 可能返流并吸入 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 © 2000 AAP/AHA 应用气囊面罩通气时，挤入口咽的气体既可进入气管，也可进入食道。气体进入胃内后可以因阻碍肺的完全扩张而影响通气，并且可能造成返流而吸入胃内容物。这些问题可以通过插入胃管来解决。 © 2000 AAP/AHA 2

插入胃管 正确测量插入胃管的长度 正确测量插入胃管的长度

插入胃管：技术 从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用) 接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出 取走注射器，使胃管末端对空气开放 用胶布将胃管固定于患儿颊部 使用8F鼻饲管且由面颊柔软的地方出面罩，则不会引起面罩与患儿面部间的漏气。大号的胃管可能使面罩密闭困难，小号管则容易被分泌物堵塞。 插入胃管后及用注射器吸引前继续维持通气。 © 2000 AAP/AHA 2

新生儿无改善 检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 --考虑气管内插管 --检查呼吸音；可能为气胸 检查胸廓扩张是否正常，并用听诊器听双肺呼吸音。 面罩与患儿面部是否密闭？气道 是否因头位不正确或有分泌物而 阻塞？ 气囊是否正常工作？ 压力是否足够？是否胃充气而影 响肺扩张？ 是否提供了浓度 100%的氧？ 氧管是否连接到氧源或气囊？ 气流是否通过气流表？如用自动 充气气囊,检查是否接上储氧器？ 若用的是氧气筒（而不是壁式氧 源），那么气筒内是否有气？ © 2000 AAP/AHA 2

新生儿无改善 30秒正压通气后心率仍小于 60次/分 © 2000 AAP/AHA 气囊面罩通常不如气囊气管插管人工呼吸有效。如果未听到双侧呼吸音，通常应进行气管插管。并发症如气胸，可能会发生。如果新生儿情况继续恶化或无改善,且经过30s充分的正压通气后心率仍<60/min,下一步则需要进行胸外按压。 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压 经过30s100%浓度氧有效正压通气后（根据良好的胸廓运动和呼吸音来判断），应重新测心率。此时，大部分进行复苏的新生儿经过改善通气后情况会有所好转，少数仍呼吸暂停，心率 60次/min。这些新生儿应接受胸外按压，配合继续正压人工呼吸。在此过程中，可做气管插管确保有效通气。 心率< 60次/min的新生儿，尽管给予刺激和30s正压通气，其血氧水平可能仍会很低。结果心肌抑制不能强有力的收缩，不足以泵血到肺获取氧。所以，需要机械地挤压心脏，同时继续以100%氧对肺部进行通气，直至心肌得到充分氧合恢复正常功能。 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：暂时提高 循环,须与通气相配合 指征：经过30秒有效 的正压通气后心率仍 小于每分钟60次

胸外按压 压迫脊柱上方的心脏胸腔内 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液 循环 胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下） 促进身体重要器官的血液 循环 胸外按压有时称为心外按压，为有节奏地压迫胸骨，达到： 压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液循环  心脏位于胸腔内胸骨下1/3和脊柱之间。压迫胸骨即压迫心脏并增加胸腔内压力，使血液被挤入动脉系统。 胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下） © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压： 2人操作 一人 按压胸廓 一人 进行通气 胸外按压需要两人共同完成 © 2000 AAP/AHA 实施胸外按压时需要两个人： 胸外按压： 2人操作 一人 按压胸廓 一人 进行通气 实施胸外按压时需要两个人： 一人按压胸廓，另一人进行通气。两人需要相互配合。施行胸外按压的人必须站在能接触新生儿胸部并能正确摆放手的位置。辅助通气的人需站在新生儿的头位以达到维持有效的面罩-面部密闭性（或固定气管导管）和观察有效的胸廓扩张。 胸外按压需要两人共同完成 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压方法比较 拇指法 (首选) 双指法 较省力 较易控制按压的深度 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药 拇指法中，双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指支撑其脊柱。  双指法中，可用一只手的中指和食指或无名指的指尖压迫胸骨。无硬垫时另一手支撑患儿背部。 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：拇指或手指的放置 其余手指支撑背部 拇指按压胸骨 按压胸骨下三分之一段 避开剑突 © 2000 AAP/AHA 对胸骨下1/3用力。剑突是肋骨下方在中间汇合处的小突起，注意避免对剑突用力 。确定按压区时可以假想连接两乳头的一条线，这条线以下就是胸骨下三分之一段。 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：双指法 一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部 胸外按压时正确的手指位置 © 2000 AAP/AHA 当按压胸部时，只有这两个手指尖停留在胸骨上。这样非常好控制加在胸骨上的力量。 如果手的其他部分停留在胸廓上，在通气时就会限制胸廓的扩张，而且力量用在胸部脆弱的部分，有发生气胸和肋骨骨折的危险。 胸外按压时正确的手指位置 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：按压力量和深度 按压的深度应为前后胸直径1/3左右 © 2000 AAP/AHA 控制施加于胸骨的压力是胸外按压的要点。摆好手与手指的位置后，要用足够的压力使胸骨下压约前后胸直径1/3的深度，然后松开令心脏充盈。1次按压包括1次下压与1次放松的动作。实际下压的距离取决于新生儿的体型大小。 胸外按压的下压时间应稍短于放松时间，以使心脏输出量达到最大。 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：方法 下压的时间稍短于松开的时间 正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部） 错误的胸外按压（放松期手指离开胸部） 在每次下压和松开时，拇指或手指指尖都不能离开胸骨。如果按压后拇指或手指尖离开胸骨则： 要浪费时间重新定位 丧失对压迫的深度的控制 可能压错位置，造成对胸廓及 胸腔内脏器的损害 正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部） 错误的胸外按压（放松期手指离开胸部） © 2000 AAP/AHA 2

肝破裂 肋骨骨折—出血或气胸 胸外按压：可能的并发症 胸外按压时可能损伤的部位 © 2000 AAP/AHA 进行胸外按压时，需给足够的压力充分按压胸骨和脊柱之间的心脏，但又要避免损伤胸廓下器官。可能发生的潜在并发症有： 肋骨脆而易骨折。断裂端可能会刺伤下面的脏器造成出血或气胸。 作用在胸骨下端时（剑突）能造成肝脏裂伤。 胸外按压时可能损伤的部位 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：配合通气 4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。 胸外按压与通气间的配合 复苏过程中，胸外按压必须一直伴有正压人工呼吸。但应避免按压和通气同时进行，因为它们会相互影响效果。因此，两个动作须配合好，每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计每分钟30次呼吸和90次心脏按压。 胸外按压者应代替通气者来记数。胸外按压者边按压边数“1—2—3—呼吸……”，通气者在“呼吸”时挤压气囊，在“1”时放开。注意被动呼气发生在下一次按压的下压过程中。数出节奏有助于整个过程协调有序地进行。 胸外按压与通气间的配合 4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：停止按压 经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率 © 2000 AAP/AHA 经过约30s配合默契的胸外按压和正压通气后，应停止按压，留出6s的时间再次测定心率。6s的心率乘以10就得出1min的心跳次数。如果心率 >60次/min 则可以停止胸外按压，但须以较快的频率继续通气，约40~60次/min。一旦心率增加到>100次/min，且新生儿开始自主呼吸，则逐渐停止正压通气，将新生儿移交给新生儿室继续护理。 © 2000 AAP/AHA 2

胸外按压：新生儿无改善 经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍<60次/min，则使用肾上腺素 © 2000 AAP/AHA 当你实施了胸外按压并配以通气时，仍需问自己以下几个问题：  胸廓运动是否正常？  是否100%浓度输氧？  胸外按压深度是否约为胸部直 径1/3？  胸外按压和通气配合默契吗？ 如果心率仍 <60次/min则需要使用肾上腺素，参考第六课。 到复苏过程中的这一步，你很可能已经做了气管插管，提供了比较可靠的通气方式和使用肾上腺素的途径。 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管

气管内插管指征： 羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长（数分钟以上） 气囊—面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝

气管内插管：设备 设备应清洁，避免污染 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管 © 2000 AAP/AHA 每个产房、新生儿室和急救科应配备以下一整套器械： 1. 喉镜：包括备用电池及备用灯泡 各1个 2. 镜片：1号镜片（足月儿用），0 号（早产儿用），00号（供超低 出生体重儿选用），直镜片比弯 镜片更好 3. 气管导管：内径分别为2.5mm、 3.0mm、3.5mm和4.0mm. 4. 金属导管芯（可选） 5. 二氧化碳监视器或检测器(可选) 6. 吸引管系列：10F或以上型号的 吸引导管，加上5F、6F和8F气管 导管吸引管。 7. 胶布卷：1/2或3/4英寸，或气管 导管定位装置（可选） 8. 剪刀 9. 口内气道（oral airway） 10. 胎粪吸引管 11. 听诊器（听筒为新生儿型） 12. 配有储氧器的复苏气囊和面罩( 需要时），压力表（可选），和 氧气管。 © 2000 AAP/AHA 3

气管导管的特点 无菌，一次性 内径一致 刻有cm读数和声带线 无防护圈 首选粗细均匀的气管内导管给新生儿 © 2000 AAP/AHA 应使用无菌性的一次性气管导管。管径应一致，管端处不变尖细。 大多数新生儿气管导管在近管端处有一道黑线，叫“声带线”。插管时声带线应在声带水平。 早产儿的气管长度比足月儿短（正常新生儿为5~6cm，而早产儿为3cm）。因此，越小的气管导管，其声带线越靠近管端。 不推荐新生儿使用带防护圈的气管导管。 导管上的cm读数帮助辨别导管插入的深度。 首选粗细均匀的气管内导管给新生儿 © 2000 AAP/AHA 3

气管导管: 选择型号 根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯 (内径) (g) (wks) 气管导管: 选择型号 根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯 型号 (mm) 体重 孕周 (内径) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜ 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞ 3,000 ＞ 38 气管导管的型号依新生儿的体重和/或孕周而定。该表提供不同体重、不同孕周儿所需导管型号。 一般气管导管的长度都比所需要的长得多。额外的长度会增加气流的阻力。 将导管修短到13cm至15cm长度利于插管时操作，且防止插得太深。先拿开接头，导管远端斜着剪，这样就比较容易再把接头接上。连接要紧，以防在插管和使用不注意时接头处脱落。 金属芯插入气管导管可使导管有一定的硬度和屈度，方便插管。插入金属芯时，必须注意： 金属芯的顶端不能穿出气管导管 的管端或侧孔(以避免组织损伤)。 固定金属芯，以使其在插管时 不能进一步进入气管。 © 2000 AAP/AHA 2

喉镜的准备工作：设备 选择镜片型号： 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 (≥ 10F) 吸引分泌物 --0号用于早产儿 --1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 (≥ 10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管 选择适当型号的镜片并把它装到喉镜柄上。  早产儿用0号管,足月儿用1号管。 检查喉镜灯光看电池和灯 泡是否 正常。 安装好吸引器备用。  堵住吸引器管端口，调节吸引器 压力到100mmHg。  连接10F或10 F以上的吸引导管, 使其能吸出口鼻内的分泌物。  准备更小的吸引管用于气管导管 内吸引（见表） 气管导管型号 吸引管型号 2.5 5F或6F 3.0 6F或8F 3.5 8F 4.0 8F或10F   © 2000 AAP/AHA 2

插管的准备工作 准备复苏气囊和面罩 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器 © 2000 AAP/AHA 准备好能供90%~100%浓度氧的气囊面罩，以备插管前后或插管失败时使用。 氧气管应连接氧源，需能够提供100%浓度的常压氧，并能连接复苏气囊。氧流量应调到5~10L/min。 需要一副听诊器,检查双肺呼吸音。 剪一条胶布把导管固定在新生儿面部或准备一个气管导管支架或托，如您医院里使用的话。 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管：解剖标志 喉镜所见的声门和其周围组织 © 2000 AAP/AHA 与气管插管有关的解剖标志在图中已标出。 1.会厌软骨：气管入口处的一块似 眼睑样的软骨瓣 2.会厌软骨谷：舌根至会厌之间的 一个陷凹 3.食道：食物由口咽入胃的通道 4.环状软骨：喉部软骨 5.声门：气管的开口，内含声带 6.声带：声门内气管两侧的黏膜皱 折 7.气管：空气由咽喉进入主支气管 的通道 8.主支气管：两条空气从气管进入 肺部的通道 9.气管隆凸：气管分支与两条主支 气管汇合处 喉镜所见的声门和其周围组织 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管：新生儿摆位 正确（上）和不正确的（中和下）插管位置 © 2000 AAP/AHA 新生儿插管的正确体位与气囊面罩通气一样。 平卧，头在中心线位置，颈部轻度仰伸位。在肩下垫一卷纱布有利于保持颈部的仰伸。 该“鼻吸气”体位使操作者可以直视到声门，一旦正确插入喉镜，则肉眼下可以直接观察气管。 注意不要使颈部过度仰伸，否则会抬高声门挡住视线,且气管变狭窄。 如头过分向胸部屈曲，将无法直视声门。 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管 步骤2： 插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置 放置喉镜的解剖标志 气管内插管 步骤2： 插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置 2.喉镜镜片应沿着舌面右边滑入， 将舌头推至口腔左边，推进镜片 直至其顶端达会厌软骨谷，即刚 超过舌根（图5.12）。 可能需要 用右手食指撑开新生儿的口，以 方便插入喉镜。 放置喉镜的解剖标志 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管： 步骤3：抬起镜片 上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 © 2000 AAP/AHA 气管内插管： 步骤3：抬起镜片 上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片 3.轻轻抬起镜片，舌头即抬起，暴 露喉区。上抬时需将整个镜片朝 镜柄方向拉升。不可上撬镜片顶 端来抬起镜片，而把镜柄后拉。 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管 步骤4： 寻找解剖标志 声带看起来象竖直 条带，或象倒立的 “V” 下压环状软骨可以 帮助暴露声门 可能需要吸引分泌 物 气管内插管 步骤4： 寻找解剖标志 声带看起来象竖直 条带，或象倒立的 “V” 下压环状软骨可以 帮助暴露声门 可能需要吸引分泌 物 4. 如镜片顶端正确放置在会厌软骨 谷，应在上方看到会厌软骨，下 方看到打开的声门。还应看到声 带，看起来象会厌软骨两边的竖 直条带。 如这些构造未立即出现，应快速 调整镜片直至能看到这些构造。 向下用力压环状软骨可以帮助看 到声门。 吸引分泌物也能帮助视野清晰。 © 2000 AAP/AHA 2

气管内插管 步骤5：插入导管 右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试 从声带间插入气管内导管 气管内插管 步骤5：插入导管 右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试 5. 右手持导管，沿着口腔右侧进入 导管，当声门张开时，插入导管 顶端，直到导管上的声带线达声 门水平。如声门关闭，等待其开 放。不可用管端碰关闭着的声门 ，会引起声带痉挛。如果20s内 声门未张开，暂停插管，行面罩 气囊通气。 从声带间插入气管内导管 © 2000 AAP/AHA 2

通过气管内导管吸引胎粪 将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸 慢慢撤出气管导管 必要时重复插管和抽吸

通过气管内导管吸引胎粪 边撤导管边抽吸的时间不应超过3~5s 如未再发现胎粪则进行复苏 如胎粪仍存在则检查心率： - 心率正常 如有指征再次插管、抽吸 - 心率下降 正压通气

气管内插管：检查导管位置 导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 CO2检测仪变色 (或呼气时读数>2%~3%) 听呼吸音时，务必使用小听筒的听诊器，并放在胸廓侧上方（腋下）。由于声音易于传播，分析新生儿的呼吸音时要小心。在前胸听到的声音可能来自胃部和食道，呼吸音也可能被传到腹部。 检测出气管导管内存在CO2可确切证明导管已插入气管而非食道。目前有两种基本类型的CO2检测器：      连接气管内导管的色度装置， 有CO2存在时会改变颜色。     在气管导管接头上安装一种特 殊电极的二氧化碳浓度监测器 （capnograph）。它能显示出 精确的CO2浓度，如导管在气 管内，读数应>2%~3%。 超低出生体重儿或心输出量非常低的新生儿可能呼出的CO2不足以被CO2检测器测出。 © 2000 AAP/AHA 3

气管内插管：检查导管位置 如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 胸廓未扩张 双肺无呼吸音 胃内有杂音 导管内无雾气 腹部膨隆 CO2检测器未发现呼出CO2 新生儿仍紫绀和心动过缓 确定导管已插入气管是极其重要的。导管错位比没有插管更糟糕。如果病人状况无改善且怀疑气管导管未插入气管，应右手固定导管，左手重新插入喉镜直至能看见声门，并看清导管是否穿过声带。如插管未成功，退出导管，用气囊面罩稳定心率和肤色，再重复气管插管操作。 © 2000 AAP/AHA 3

气管内插管：气管内的导管定位 端-唇距离测量法（体重kg+6） 插入深度 体重 (kg) (到上唇cm) 1* 7 2 8 3 9 4 10 1* 7 2 8 3 9 4 10 * 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。 可用管端-上唇距离（端-唇距离）估计导管是否已插到正确长度。将新生儿体重kg数加6，就可以大致估计出从管端到上唇的正确长度。 © 2000 AAP/AHA 2

药物的应用

新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂和25%和50%葡萄糖、钙剂等已废止，恢复呼吸和提高心率的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。 最新方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。

肾上腺素指征 心率< 60次/min： 经 30s 辅助通气，和 30s 胸外按压和辅助通气后 总共60秒 __________________ 总共60秒 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素

肾上腺素：经气管内导管给药 直接注入气管内导管 可选用5F饲管 稀释和 冲洗 滴入后行正压通气 肾上腺素可直接通过气管导管注入（图6.1，左）。然后经正压人工呼吸，将药物压向肺部 。 可用少量的生理盐水（0.5~1.0cm）将肾上腺素冲出导管（入肺）。也可将药物通过已插入气管导管中的5F饲管注入该药。经饲管给药后，用生理盐水（0.5ml）冲洗饲管，然后拔除饲管。 在注入气管导管或5F管前，肾上腺素的剂量可用生理盐水稀释成1ml 的注射量。 肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右） © 2000 AAP/AHA 3

肾上腺素： 经脐静脉给药 插入2 ~ 4 cm 抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些 插入肝脏可能会造成损伤 导管顶端应进入静脉很短的距离，抽吸时看到回血即可。插入过深，则可能将液体注入肝脏而造成损伤。 注入适当剂量的肾上腺素，然后用0.5~1.0ml的生理盐水冲洗掉导管的的药物。 复苏后，缝合固定导管或取出导管。一旦消毒区域被污染，不要继续插入导管。 正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置 © 2000 AAP/AHA 3

肾上腺素 © 2000 AAP/AHA 推荐新生儿使用1:10,000浓度的肾上腺素。 经气管的途径可能会因药物到达心脏需一定时间而造成血药浓度降低。静脉内给药可能更有效，但静脉较难获得。 新生儿推荐的剂量是： 每公斤体重0.1~0.3ml的浓度1:10,000的溶液（ 0.01~0.03mg/kg） 预计新生儿需要复苏，应预先准备装有1ml药液的注射器。新生儿出生后,估计体重，然后注入适当量的药物。 经气管给药时，药物可能沉积在气管导管接头内或粘在管壁上。应当用0.5~1.0ml生理盐水冲洗导管。之后，应经几次正压通气将药物扩散到全肺。 © 2000 AAP/AHA 3

肾上腺素：效果，重复给药 增加心肌收缩力和频率 外周血管收缩 每隔3~5分钟可重复给药 如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉 当继续正压通气和胸外按压，在给肾上腺素后的30s 内心率应增加到 >60次/min。如未出现上述结果，可每隔3~5min重复注入相同剂量。尽管曾有人建议使用大剂量，但是无证据显示这样做会有更好的效果，而且一般认为给新生儿使用大剂量的肾上腺素时可能造成大脑和心脏的损伤。经脐静脉内给药可能比经气管内给药更有效。 © 2000 AAP/AHA 3

肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 <60次/min) 重新检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒 如果新生儿苍白，且有失血的历史，需考虑血容量丢失的可能。此时，新生儿也可能有代谢性酸中毒。 © 2000 AAP/AHA 3

低血容量的体征： 对肾上腺素反应差：低血容量 给氧后仍苍白 脉搏微弱 (心率或高或低) 对复苏反应不佳 低血压/低灌注 如曾出现胎盘剥离，前置胎盘，脐带失血，或者，有时是流向母体血循环的隐性失血，新生儿可能会出现低血容量休克。休克的新生儿肤色苍白，脉搏微弱，心率可能持续高或低。有效的通气、胸外按压和肾上腺素通常不易改善循环状况。 © 2000 AAP/AHA 3

扩充血容量：液体、剂量和用法 生理盐水 乳酸盐林格氏液 阴性的O型血 © 2000 AAP/AHA 首次剂量为10ml/kg。如首次注射后新生儿好转不明显，可能需要再输入10ml/kg。  扩容剂必须注入血管系统。尽管可经骨髓注入，但通常脐静脉是注入新生儿体内的最佳途径。 快速扩容可能会导致颅内出血。应相对缓慢地注入（5~10min以上）。 © 2000 AAP/AHA 2

扩容剂 扩容后期望的表现： 如果低血容量持续存在则继续： 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 重复使用扩容剂 针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠 血压应该升高，脉搏应更强有力，且肤色好转。 如果低血容量的征象继续存在可以重复使用扩容剂。 如有酸中毒可以考虑使用碳酸氢钠。 © 2000 AAP/AHA 2

碳酸氢钠 使用碳酸氢钠仍有争议。给药前提是血气分析确定有严重的代谢性酸中毒和正常CO2水平。碳酸氢钠是非常强的腐蚀和高张的液体，因此，必须经大静脉给药，大静脉的血液循环良好。一定不能经气管内导管给药。市场上有浓度4.2%的碳酸氢钠，预先抽吸在10ml在注射器内。碳酸氢钠通过产生CO2和H2O来纠正酸中毒。必须有充分的通气来排出产生的CO2 。因为以上原因和其高张性，给药时应缓慢，不超过1mEq/kg/min。 © 2000 AAP/AHA 2

用药后无改善 考虑是否有以下情况 重新检查 以下步骤的有效性： 考虑是否有以下症状 HR <60 or 无 考虑停止复苏 通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒 HR <60 or 无 以下四个复苏步骤的每一步都要求在30s内完成：  评估和初步复苏   正压通气   正压通气和胸外按压   正压通气、胸外按压和注入肾上 腺素 可能还要进行气管插管。检查每个步骤的效果，并考虑低血容量和/或代谢性酸中毒的可能性。。如确定通气、胸外按压和用药都实施恰当，就可考虑造成反应不良的机械原因，如气胸、膈疝或先天性心脏病。在某些情况下如患儿无心率或不改善，例如超低出生体重儿，停止复苏努力是恰当的。 考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病 考虑停止复苏 © 2000 AAP/AHA 2

特殊情况处理 © 2000 AAP/AHA 在第七课中您将会学到以下内容： 可能带来复苏并发症和导致后续 问题的特殊情况 接受复苏的新生儿的延续处理 开始和结束复苏的伦理道德考虑 新生儿生后未立即开始的复苏或 医院产房之外的新生儿如何运用 复苏技术？ © 2000 AAP/AHA

使复苏复杂化的一些特殊问题 复苏后的处理 伦理道德考虑 出生后未立即开始的复苏或医院产房之外的复苏

复苏无改善的分类 无法自主呼吸 用正压通气无法充分通气 良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓 © 2000 AAP/AHA 大部分窒息的新生儿能对改善通气的刺激或方法做出反应。少数可能需要胸外按压、药物来改善。一部分新生儿在初期对复苏有反应，但后来情况恶化，仍持续窒息。对于那些复苏后无改善的新生儿最有效的办法依据其具体临床表现而定。 © 2000 AAP/AHA 3

脑损伤 (缺氧缺血性脑病) 因母体用药继发的抑制状态 无法开始自主呼吸 © 2000 AAP/AHA 如果正压通气后心率和肤色好转达正常，但是新生儿肌力差，无法自主呼吸，新生儿可能由于以下原因大脑处于抑制状态： 脑损伤（缺氧缺血性脑病），因 窒息缺氧所致。 因母体用药且药物经胎盘传送给 新生儿而造成的抑制状态。 © 2000 AAP/AHA 3

正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍存在严重呼吸抑制 麻醉药的拮抗剂：盐酸纳洛酮 给新生儿注射纳洛酮的指征是： 正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍存在严重呼吸抑制 母亲分娩前4小时有过麻醉药注射史 母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮 (镇静剂)的新生儿不可用纳洛酮。可能会导致新生儿严重惊厥。 给新生儿注射纳洛酮的指征是： 正压通气使心率和肤色恢复正 常后，仍存在严重呼吸抑制， 母亲分娩前4小时有过麻醉药注 射史 母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮 (镇静剂)的新生儿不可用纳洛酮。可能会导致新生儿严重惊厥。 © 2000 AAP/AHA 3

气道的机械性堵塞 胎粪或黏液栓 后鼻孔闭锁Choanal atresia 气道畸形 其他罕见情况 正压通气无法建立充分的通气 排除气道内胎粪或粘液的最可靠的方法是插入气管导管进行吸引。有时大块的胎粪堵塞了受胎粪污染的新生儿的气道。 先天畸形如喉蹼、胆囊瘤或先天性甲状腺肿大，是新生儿气道堵塞的罕见原因，这些畸形多数可通过体格检查发现。 © 2000 AAP/AHA 3

1、气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） 先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 其他气道畸形

气道机械性堵塞：咽部气道畸形 Robin 综合征

正压通气无法建立充分通气 肺功能损伤： 气胸 胸膜渗出 先天性隔疝 肺发育不全 超低出生体重儿 先天性肺炎 © 2000 AAP/AHA 任何聚集在肺和胸壁间的物质（包括气体）都可能阻止肺部在胸腔内扩张。这就会使新生儿表现出呼吸窘迫，可能还有持续紫绀和心动过缓的体征。 © 2000 AAP/AHA 3

2、肺功能损伤 张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低， X-片确诊。 先天性肺发育不全。

肺功能损伤： 气胸

先天性膈疝

考虑先天性心脏传导阻滞或青紫型先天性心脏病 (罕见) 婴儿仍有紫绀或心动过缓 确定通气时胸廓随之运动 确定输入浓度100%的氧气 考虑先天性心脏传导阻滞或青紫型先天性心脏病 (罕见) 有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。 © 2000 AAP/AHA 3

先天性心脏病 尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。

复苏后的问题 肺动脉高压 肺炎，吸入 或感染 低血压 液体管理 惊厥，呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温控制 © 2000 AAP/AHA 出生时受到损伤的新生儿的肺血管可能一直保持收缩，从而肺动脉高压引起紫绀。用血氧饱和度仪和/或动脉血气分析仪监测已经复苏的新生儿血液氧合是否良好直到不再需要提供氧。 接受复苏的新生儿如仍有呼吸窘迫的现象或有供氧的要求，应考虑评价新生儿是否有肺炎或细菌性败血症，并开始使用非肠道抗生素。 围产期窒息可能导致心肌和/或血管张力损伤。在血压和外周灌注都正常前，应监测接受了复苏的新生儿的心率和血压。 围产期窒息可能导致肾脏功能紊乱，通常是暂时的（急性肾小管坏死）但可能造成严重的电解质和液体变化。在出生后数天内，应经常检查尿量、体重和血清电解质水平。 接受复苏的新生儿应密切监护惊厥血糖、电解质和/或可能需要抗惊厥治疗。 葡萄糖储备（肝糖原）在围产期窒息期间很快耗尽，产生低血糖症。接受复苏的新生儿应立即并连续检测的血糖含量，直至几项检查的结果都达到正常范围且充分的葡萄糖摄入得到保证。 新生儿的胃肠道对缺氧缺血非常敏感。可能导致肠梗阻、胃肠出血，甚至坏死性小肠结肠炎。可能需要静脉营养补液直到胃肠道痊愈。 复苏后需维持正常体温。高热对缺氧缺血性脑病患儿有害。 © 2000 AAP/AHA 3

复苏后的问题：早产儿 体温管理 不成熟肺 颅内出血 低血糖 坏死性小肠结肠炎 氧损伤 © 2000 AAP/AHA 接受复苏的早产儿有之前所列的所有复苏后并发症的危险。以下问题尤其值得关注：  体温管理：早产儿容易很快散失 热量。  不成熟肺：小早产儿容易发生肺 泡表面活性物质缺乏，而需要 气管插管和/或给予肺泡表面活 性物质。  颅内出血：脆弱的生发层基质， 再加上血流量的快速变化，或粗 鲁的心肺复苏方式可能会造成生 发层基质出血。  低血糖症：早产儿的葡萄糖储存 量较低，使其发生低血糖的风险 很高。  坏死性小肠结肠炎：围产期窒息 可能会造成严重的小肠损害（坏 死性小肠结肠炎）。哺喂时应小 心进行。  氧损伤：早产儿会有肺动脉高压 。然而早产儿对高的动脉氧分压 非常敏感。因此，复苏后氧分压 应保持在正常范围内。   © 2000 AAP/AHA 3

确定是孕周 23周或出生体重低于400g 无脑畸形 确定的13三体或18三体 不进行复苏的伦理学意见 © 2000 AAP/AHA 目前的资料显示复苏此类新生儿不可能使其存活或存活后会有严重残疾。 常用的计算预产期的方法非常精确，仅相差1~2周。在决定不做复苏前，产前的预测应被确定。 © 2000 AAP/AHA 3

如果预后不能确定，则继续评估，与家长或小组讨论 停止复苏的论理学意见 确保充分的复苏努力 心搏停止15分钟后可停止复苏 如果预后不能确定，则继续评估，与家长或小组讨论 目前资料证明心搏停止10分min后复苏新生儿不太可能存活或存活后会有严重残疾。在完整和充分的复苏努力下，心搏停止15分钟后，停止复苏是恰当的。 如果不确定预后，包括不确定孕周，在评估新生儿后可以选择进行尝试性治疗、不进行复苏或停止复苏。 在决定对新生儿提供什么样的照料中，家长应起主要作用。如果时间允许应继续评估并与家长和小组讨论，来决定继续或取消支持。 © 2000 AAP/AHA © 2000 AAP/AHA 3

新生儿窒息新旧复苏方法的变更要点 项目 旧复苏方法 新复苏方法 复苏流程图 按评估呼吸、心率的次序排列 ，更能体现在2min内完成1个重症窒息复苏的4个步骤 第1个30s的复苏内容 初步复苏及开始评估 快速评估＋初步复苏＋开始评估 快速评估 无 出生后数秒钟内需进行“快速评估”（即羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？） 胎粪吸引指征 羊水胎粪污染黏稠或Ⅲ度 羊水治粪污染，不管其稠或稀，新生儿如有活力（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率＞100次/min）不需要气管插管吸引；如无活力则立即气管插管吸引胎粪。 胎粪吸引方法 国内多数医院用气管导管内吸引管吸引，后者因管腔狭窄、粗胎粪颗粒不易吸出。 强调推荐“胎粪吸引管”吸引胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出。如需重复插管再吸引。

新生儿窒息新旧复苏方法的变更要点 项目 旧复苏方法 新复苏方法 初步复苏 5个步骤：保暖、体位、擦干、吸引及刺激 保暖、体位、吸引、擦干及刺激。因擦干本身是一种刺激。调整至吸引后是适宜的。 空气与纯氧 用纯氧复苏 承认新生儿复苏时用21%氧气（空气）的有效性。 喉面罩气道 未提及 如气囊面罩无效或气管插管失败，喉面罩气道可作为建立气道的有效方法。 胸外按压指征 无心率或30s正压人工呼吸后心率60~80次/min 无心率或30s正压人工呼吸后心率持续＜60次/min 胸外按压深度 1.3－1.9cm(国内为1.5－2.0cm) 为前后胸直径的1/3 上唇至导管管端距离（唇－端距离） 体重1、2、3kg分别为7、8、9cm 体重1、2、3kg分别为6、7、8cm

新生儿窒息新旧复苏方法的变更要点 项目 旧复苏方法 新复苏方法 扩容药物 全血、5%白蛋白、生理盐水 推荐生理盐水，大量失血需要输入Rh阴性的O型血红细胞。 纳络酮用药指征 作为窒息复苏4个药物之一（1）严重呼吸抑制（2）其母在分娩前4h内有用麻醉药史 从4个复苏药中撤除，而在特殊情况章内提出：（1）在正压人工呼吸后心率及肤色已经恢复仍有严重呼吸抑制；(2)其母分娩前4h内有用麻醉药史。 Robin综合症的干预 插入口腔气道经口通气 俯卧位，经鼻腔插入12F吸引管或2.5mm气管导管 是否存在特殊情况 无特殊情况 （1）复苏并发症和导致特殊情况；(2)接受复苏的新生儿多器官损害的监测；(3)早产儿特殊问题；(4)有关复苏的伦理问题等。