ADHD兒童青少年 認識與輔導策略 上善心理 羅秋怡院長

全國數十所學校、基金會、政府機構特約心理師 美國賓州大學UPENN兒童心理發展碩士 馬偕醫學中心臨床心理師執業17年 國立台南大學/南台科技大學講師 政大、輔大心理研究所臨床心理實習督導 全國數十所學校、基金會、政府機構特約心理師 21心理師年資 上善心理治療所 院長 羅 秋 怡 台南市中成路22號3樓 06-2212270 2

情緒障礙 民國８７年教育部所提出的嚴重情緒障礙之定義 指長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。 情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。

長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者具有下列一下或以上的特徵： 無能力學習，非因智力、之決或健康的因素來解釋 無法與同儕和角師建立活維持滿意的人際關係 在一般的情境下，表現不適當的行為或感覺 普遍的表現出不快樂或沮喪的情緒 可能伴隨生理症狀或害怕的傾向，此傾向與個人或學校問題有關 （1997,美國殘障教育法）

輔導策略 國內學者洪儷瑜(民8 9 )認為沒有任何單一的治療可以對「嚴重情緒障礙」學生完全有效，必須透過多種方式的配合及長期的介入規劃與執行才有可能 有效的介入方法分為藥物治療、心理治療、親職教育以及特殊教育四個方向

專業團隊的運作方式 包裹式的服務 異於過去專業整合的服務也常以專業服務機構為思考的主要核心，包裹式的服務整合不同專業服務，強調以學生需求為主的整合。 包裹式的服務，主要是學生的個別化計畫中將所需的專業整合視為一個包裹提供給學生，相關專業的服務以學生的需求為主，主要以學生及其所處的環境為中心，學校與社區共同提供各種所需的服務（Kerr & Nelson,1989) 目前各縣市成立特教資源中心，試圖整合專業服務於資源中心就是一例，有的縣市甚至可以由學校提出申請，專業團隊到學校來提供服務。

常被誤認是ADHD 亞斯伯格/妥瑞氏症

亞斯伯格症 一種疾病分類之效度仍未確定，以具有與自閉症相同型式的社交互動本質障礙及侷限、固定、重複的興趣或活動項目為特徵的障礙症 與自閉症主要的不同，在於無語言或認知發展的延緩或遲滯

社會互動有質的損害，表現下列各項至少兩項： （1）在使用多種非語言行為（如眼對眼凝視、面部表情、身體 姿勢、及手勢）來協助社會互動上有明顯障礙 （2）不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係 （3）缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就（如：對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶、或指給別人看） （4）缺乏社交或情緒相互作用 行為、興趣及活動的模式相當局限重覆而刻板，表現下列各項至少一項： （1）包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度或對象二者至少有一為異常 （2）明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為（rituals） （3）刻板而重覆的運動性作態身運動（mannerism）（如：手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動作） （4）持續專注於物體之一部分

妥瑞症診斷標準 根據美國精神學會第四版的診斷和統計手冊 (DSM-IV) 妥瑞症者必須符合以下條件： 疾病期間，同時或不同時出現多樣動 作型一種或多種聲語型的抽搐 抽搐幾乎一天發生多次（通常是一陣一 陣）或間歇發生在一年的某段時間， 而症狀消失的時間不超過三個月

(3) 此疾病會造成社交上、職業上，或其 他工作上的重大干擾 (4) 通常在十八歲以前出現症狀 (5) 非起因於藥物（例如興奮劑）或其他的疾病如 Huntington’s disease舞蹈症或病毒後腦炎

妥瑞症患者專注於某一行為時，抽搐常會暫時消失（如: 彈鋼琴、看錄影帶、玩） 熟睡、酒後，抽搐症狀也多半會消失 後天的環境因素不會引起妥瑞症，但是壓力、無聊、疲憊、興奮會明顯加重抽搐的發生頻率、強度

症狀具有神經學意義 症狀是源於腦基底核多巴（Dopamine）的高反應性 許多治療對妥瑞氏症患者都有些許治療效果，但最好的方式仍建議採取藥物治療

神經醫學方面 神經影像學有證據支持妥瑞症是基底核和額葉皮質下之間的聯繫出現問題 這些神經迴路除了部分和掌管運動功能的腦皮質相接，導致慢性、反覆出現不自主的動作及聲語上的抽搐 和掌管行為或情緒的邊緣系統相接，使妥瑞症出現過動症、強迫症、易分心…等行為情緒異常相關

遺傳方面 遺傳表現的方式及程度在不同代間會有不同的差異 父親或母親一方是妥瑞症基因的帶原者，約有50%機會生出的小孩也有 不是擁有妥瑞症基因的小孩都會顯現其症狀 通常tic的表現程度上，男女性患者表現方式不相同 男性罹患的機率明顯的比女性多了3-4倍

發生率 1960年以前，文獻上妥瑞症的病例不到百位，早期認為妥瑞症是ㄧ種罕見疾病 1970年代越來越多的妥瑞症者被診斷出來，但是多數輕度和中度妥瑞症者仍未被診斷 有些妥瑞症者被診斷為其他病症，如注意力缺陷過動症、強迫症

妥瑞症的出現率在每萬人有四至五患者 男生為女生的三倍以上 發作年齡從2歲到21歲，平均年齡5～7歲，通常在發病的2～3年才會被診斷出 青春期時30～40%患者tic會自動消失，30% tic顯著減少， 30%一些症狀會持續一輩子 根據王煇雄、郭夢菲 (1999) 的判斷，台灣可能每兩百位小朋友中便有一位妥瑞兒

注意力不足過動症 ADHD/ADD

氣質 活動量 注意力分散度 堅持度 反應強度 規律性 趨閉性 適應力 情緒本質 反應閾

氣質類型 困難型 慢吞吞型 敏感型 過動型 好好先生/小姐型

發生注意力不足過動的因素 多重因素引起 生物性因素 大腦神經傳導物質異常 心理因素 家庭互動 父母管教態度 社會文化因素

過動兒經常發生的困難 認知缺陷 語言溝通缺陷 生理醫療方面特徵 人際困難 作業與情境的因素

認知缺陷 -行為抑制能力 認知歷程：工作記憶、心智運作、計劃、思考 彈性、使用有組織策略 語言歷程：語暢、溝通、使用自我指導語言 動作歷程：努力程度的分配、遵從禁止的指示、反應抑制、動作協調與順序 情緒歷程：自我管理激動的程度、成熟的道德推理

作業與情境的因素 表現變異性大，易受情境因素影響 需要立即回饋 不會因情境改變來調整自己的活動量 不易面對複雜、無趣、討厭、易分心的任務 缺乏有目標的學習

注意力不足過動症 妥瑞症合併過動症的機率為50～90% 一般此行為多發生在兒童4-6歲之間 至少需持續六個月以上出現過動徵兆 易衝動、好動、粗心影響社交與學習

注意力不足的診斷標準DSM-IV 經常無法密切注意細節.或在學校工作或其他活動經常犯錯 在工作或遊戲活動時.經常有困難維持注意力 經常看起來不專心注意聽別人對他說的話 經常不能按指示把事情做完.並且不能完成學校作業.家事或工作場所的職責 2017/2/25

6. 經常逃避不喜歡或排斥參予需要全神灌注的任務.如學校或家庭作業 7. 經常遺失工作或活動必須之物 8. 經常容易受到外界刺激影響而分心 5. 經常有困難規劃工作或活動 6. 經常逃避不喜歡或排斥參予需要全神灌注的任務.如學校或家庭作業 7. 經常遺失工作或活動必須之物 8. 經常容易受到外界刺激影響而分心 9.在日常生活當中經常遺忘事務 9項症狀符合6項 2017/2/25

訊息處理過程 與認知有關的知覺、記憶、思考、判斷及問題解決等因素的內在活動

中央監控 執行系統 外來刺激 感覺登錄 短期記憶 長期記憶 重複與編碼 遺忘反應 注意 選擇 時間 分散 結果表現 遺忘 提取

過動和易衝動的診斷標準DSM-IV 經常手忙腳亂或坐時扭動不安 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合時常離開座位 在不適當的場合經常過度的四處奔跑或攀爬 經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動 經常處在活躍的狀態 2017/2/25

6. 經常說話過多 經常在問題未說完時即搶說答案 需輪流時經常有困難等待 經常打斷或侵擾他人 9項症狀符合6項 2017/2/25

診斷標準 七歲前，符合注意力欠缺，或過動衝動之六項症狀 時間長達半年 嚴重程度到達與個案心智發展不相符 導致適應不良者

ADHD臨床心理衡鑑 臨床晤談 1. 家長晤談 2. 兒童晤談 3. 老師晤談 行為觀察 1. ADHD症狀觀察 2. 親子互動觀察 父母量表 4-16歲兒童行為檢核表 ADHD量表（家長用） 活動量量表（家長用） 家庭情境量表 教師量表 ADHD量表（學校版） 活動量量表（教師用） 學校情境量表 學業表現量表

(2).魏氏兒童智力測驗第三版--專心注意因素 2. 衝動控制 (2).相似圖形比對測驗（MFFT） 3. 神經心理功能 心理測驗 1. 注意力測驗 (1).持續表現測驗（CPT） (2).魏氏兒童智力測驗第三版--專心注意因素 2. 衝動控制 (2).相似圖形比對測驗（MFFT） 3. 神經心理功能

共病性 70％有學習障礙，低學業成就 15％至75％有情緒疾患 30％有焦慮症 30％至50％有攻擊行為，品行疾患，態度對立，法律問題 70％低自尊，低挫折忍受度，人際困難 50％的過動兒在青春期有注意力欠缺疾患，反社會人格，濫用藥物等問題

成人的ADHD 症狀包括: 注意力缺損 不易開始執行任務 衝動 作白日夢、日間瞌睡、訊息處理速度慢 不易學習新事物、易怒、缺乏動機 對批評過度敏感、健忘、自尊心低 必須特別努力才能維持條理。

品行疾患DSM-IV 破壞/不遵守規範法律 破壞他人財產 說謊，使用武器，強迫他人，對他人殘酷 偷竊，逃家蹺課 通常有學習困擾 （10歲前發作為早發型，至少6個月） 18歲以上，反社會人格

態度對立疾患 常發脾氣 拒絕遵守大人的規則要求 與大人頂嘴 唱反調 鬧別的小孩 將過錯推給他人 （至少6個月） 注意：與年紀不符的表現

正確治療觀念 三管齊下：醫療/學校教育/家庭管教

痊癒係數的概念 林宗義醫師提出 影響的因素包括： 疾病的進行程度 各種治療的總和 （醫學、心理治療、病患介入、 家屬介入、社會介入） 痊癒係數的概念 林宗義醫師提出 影響的因素包括： 疾病的進行程度 各種治療的總和 （醫學、心理治療、病患介入、 家屬介入、社會介入） 時間因素

ADHD核心治療模式 藥物  教育介入 父母效能訓練  認知行為與自我控制訓練 社交技巧訓練 暑期治療計劃 家庭諮商  支持性團體   

藥物 一般常用的藥物包括中樞神經興奮劑、抗精神病劑、抗鬱劑、抗焦慮劑和抗躁劑。 由於每個人對於藥物的代謝不同、以及可能的副作用反應也不盡相同，決定適當的劑量是藥物治療的關鍵因素。

用藥原則 有明顯的心理疾患或精神狀態顯著出現異常現象者，例如精神分裂、憂鬱症、強迫症、恐慌症或注意力缺陷過動症等，藥物治療對上述症狀均能有效控制 異常的行為可能傷害他人或自己時 不能克服現實的壓力時 經長期心理治療無顯著成效者 賴銘次（2000）

治療ADHD藥物 （與治療妥瑞氏藥物不同） 中樞神經活化劑(methylphenidate) 安全藥物 藥效─減低『衝動、過動』增加『注意力、社交技巧、組織能力、情緒控制』 短效Retalin/長效Concerta

普通班教師輔導策略 普通班教師如能採取積極的班級經營措施，將可以有效的預防一般學生的行為問題，也可以避免情緒障礙學生在普通班級內困難惡化： 創造班級內正向的人際互動關係 有效的班級經營 有效的教學提昇學生學習動機 積極採取減少不當行為的措施 積極的面對學生問題的挑戰是關鍵的態度

EQ教育及培養孩子的人際感 察覺力 危機就是轉機 同理心 幫助孩子用話語說出情緒 反應─結果的連結 設底線 問題解決 選擇可行之目標

情緒教育原則 自我覺察 設底線 問題解決 選擇可行之目標 增強個人『我能感』

行為改變技術使用的方法1 行為增強 行為消弱 懲罰 類化原理 代幣制度系統化

行為改變技術使用的方法2 系統減敏感法 肌肉放鬆 模仿學習 自我肯定訓練 自我管理 行為排練

訂立目標六步驟     確定不適應行為     評估個案的資產     前因後果     基準線     增強物    系統目標

進行方式 標的行為：清楚而準確的界定的行為 強化因素 改變因素 行為功能分析： ABC衡鑑法-衡鑑行為的前置條件、行為本身及行為結果。

運作 清楚界定問題 將問題細分為一組特定的治 療目標 決定實施治療計畫的步驟程序

社會技巧的訓練和情緒的疏導 社會技巧的訓練主要是借重於治療師，經由一些活動或情境的討論，讓孩子了解自己的行為對別人所造成的困擾，並幫助孩子發展出一套與人相處的技巧，如等待輪流、分享玩具、要求協助等。

孩子社會技巧的訓練 孩子與成人相處的社會技巧： 傾聽父母和老師講話 遵守大人的指示 提出問題和回答問題 遵守教室和家中常規 完成份內的工作 輪流和等待 幫助別人

孩子與同儕相處的社會技巧： 和別人交換意見、經驗 讚美別人 說出自己的感受 結交新朋友 應付衝突的狀況 與他人分享 因應別人的嘲弄

結論： 接納個別差異 使用各種方式增加兒童的能力 幫助兒童整合發展中的自我 帶給家庭重整的契機 學習良好的適應方式 整合各系統資源

http://www.adhdlife.com.tw/index.html http://www.adhd.club.tw/index.asp

妥瑞症相關資料 1. 台灣妥瑞症協會 網址: http://www.ttfa.org.tw 地址：333 桃園縣龜山鄉復興街五號 長庚兒童醫院 12L, TEL：( 0 3 ) 3 2 8 1 2 0 0 轉 8 2 4 6 2.公視的妥瑞症 記錄片. http://mymedia.yam.com/m/1544031

亞斯伯格症讀物介紹 智園出版