第三十一章 子宫肿瘤 遵医附院妇产科 明祖谦

第一节 子 宫 肌 瘤

[病 因] 确切病因不清 1.细胞遗传学异常 2.雌激素水平增高有关 依据： (1) 好发于生育年龄 (2) 绝经后停止生长，甚至萎缩、消失 (3) 妊娠、口服避孕药后肌瘤增大，而产后 或停药后又缩小 (4) 用雄激素治疗后，肌瘤缩小

[分 类] 1. 按部位分： 宫体肌瘤(占92%) 宫颈肌瘤(占8%) 2. 多发性子宫肌瘤： 多个或多种类型的肌瘤发生于同一子宫。

3. 据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类 (图31-1)： (1) 肌壁间肌瘤： 占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁 内，周围均被肌层包围。 (2) 浆膜下肌瘤： 约占20%，肌瘤表面仅由子宫浆膜 覆盖。寄生性肌瘤、阔韧带肌瘤。 (3) 粘膜下肌瘤： 占10%～15%,肌瘤表面仅由粘膜层 覆盖，娩出型粘膜下肌瘤。

图31-1 各型子宫肌瘤示意图

[病 理] 1. 目检： 假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维 2. 镜检： 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成 [病 理] 1. 目检： 假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维 2. 镜检： 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成

[肌瘤变性] 1. 玻璃样变：最多见 2. 囊性变 3. 红色变： 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。 表现为急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。剖面暗 红色，漩涡改变消失，呈生牛肉状。 4. 肉瘤变： 多见于年龄大妇女，短期内迅速增大，或伴不规则 阴道出血。 5. 钙化

[临 床 表 现] 症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤 变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。 1. 月经改变：为最常见症状 (一) 症状： 症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤 变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。 1. 月经改变：为最常见症状 表现为： 周期缩短、经量增加、经期延长及 不规则出血。

出血机理 (1) 子宫内膜面积增大 (2) 妨碍月经期正常的子宫收缩 (3) 常合并无排卵月经（子宫内膜增生 过长） 各型肌瘤所引起的月经改变不同: 粘膜下肌瘤：月经改变最明显 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤：无月经改变

2. 腹部包块 3. 白带增多 4. 腹痛、腰酸、下腹坠胀 5. 压迫症状： 压迫膀胱：尿频、排尿障碍、尿潴留等。 压迫输尿管：肾盂积水。 压迫直肠：排便困难。 6. 不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或宫腔变 形，妨碍着床。 7. 继发贫血

(二) 体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。 腹部体征 肌壁间肌瘤 ─ 子宫增大，不规则， 妇科检查 单个或多个突起 浆膜下肌瘤 ─ 扪及质硬，球状块物 与子宫有细蒂相连，活动 粘膜下肌瘤 ─ 子宫均匀增大，宫口 扩张，瘤位于宫口或阴道内

[诊断与鉴别诊断] 1. 诊断：病史、症状、体征＋辅助检查。 2 [诊断与鉴别诊断] 1. 诊断：病史、症状、体征＋辅助检查。 2. 鉴别诊断： (1) 妊娠子宫 (2) 卵巢肿瘤 (3) 子宫腺肌病及腺肌瘤 共同点：经量增加，子宫增大。 病史：继发性进行性痛经。 不同点 体征: 子宫均匀增大，很少>2～3 个月妊娠 大小，经期增大，经后缩小。 B超 (4) 盆腔炎性块物 (5) 子宫畸形(双子宫或残角子宫)

[治 疗] 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑： 1 [治 疗] 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑： 1. 随访观察： 适应症：肌瘤小无症状，尤其近绝经期，3～6个 月随访一次。 2. 药物治疗： 适应症：① 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内。 ② 症状不明显或较轻。 ③ 近绝经期。 ④ 全身情况不能耐受手术。

(1) 雄激素： 对抗雌激素使宫内膜萎缩 作用机理 直接作用于平滑肌使其收缩减少出血 近绝经患者提早绝经 常用药物：丙酸睾丸酮，25mg im 5天1次， 总量<300mg/月。 (2) 黄体生成素释放激素类似物(LHRHa) 作用机理：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水 平，LHRHa 150ug im qd，连用 3～6个月。 副反应： 围绝经期综合征，骨质疏松。

（3）拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素 作用。 3. 手术治疗： 手术指征 肌瘤>2 （3）拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素 作用。 3. 手术治疗： 手术指征 肌瘤>2.5月妊娠子宫大小。 症状明显致继发贫血。

手术方式： (1) 肌瘤切除术 适应症 年龄<35岁 希望保留生育功能的 方 法： 经腹或用腔镜，经阴道手术。 (2) 子宫切除术 适应症： 肌瘤大、症状明显，药物治疗无效， 不要保留生育功能，或疑有恶变者。 方 法： 全子宫或次全子宫切除术。

The End !